如何防范人因失误

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1、项目部 2014年5月,建筑生产的特点是产品固定、人员流动频繁，多为露天、高空作业，施工环境和作业条件较差，不安全的因素随着工程形象进度的变化而不断变化，规律性差、隐患多。因此，建筑业属事故多发行业之一，我们建筑施工，作为城市建设的主力军，在促进社会进步，推动城市建设的同时，追求效益的最大化是我们企业的最根本的目标，同时，安全也是效益，安全就是我们的生命线，安全生产就对施工人员的最好的交待。,尽管事故预防体系不断的完善和发展，但是，还是有严重甚至灾难性的事故发生，这说明无论事故预防体系是多么完美无缺，科学规范安全管理只表明危险已经得到控制，并不说明危险不存在，既然存在危险就有发生事故可能，一旦

2、事故发生，如何有效的将事故影响和损失控制在最低限度，是我们亟待解决的问题，因此，我们如何防范人因失误？,如何防范人因失误,一、安全生产 - 人因失误的代价 美国专家曾对1990 1999年十年间的安全事件作过统计: 1、每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误 2、每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 3、15-20的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 4、80的飞行事故是机长失误造成 5、核电站报告的事故中75都是人因失误造成,根据国家安全生产监督总局的统计，2009年全国发生一次死亡10人以上特大事故132起，死亡3009人。全国发生一次死亡30人以上特别重大事故17起，死

3、亡1200人。这给人民生命财产造成了重大损害，也给形象造成了负面影响。有上百万人的家庭因为安全生产事故遭受不幸，每天有2800个家庭遭到安全生产事故的沉重打击。这些事件中绝大多数是人因失误所造成。触目惊心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误造成的安全事件。,（一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处理； 首先必须认识到人总是会犯错误的（大小而言）。 应该正确认识到可能失误工况是否能够预见、控制和避免的。 个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响。 鼓励、传授、强化正确行为，个人的行为就能得到进一步的提高。 理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训，就能避免重复性的安全事件发生。,一、怎

4、样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的安全事件呢？,（二）、用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件,组织屏障,制度屏障,始发事件,重大事件,个人失误包括 知识 /技能欠缺 经验不足,管理屏障,个人屏障,组织的潜在不足 包括 ,程序编写低劣 工作过程屏障失效 / 不存在 管理不善,(工作环境),(工作过程),屏障模式,组织屏障,制度屏障,管理屏障,个人屏障,*,优秀的守门员,管理技能&能力,工作过程,工作环境,良好地训练身体素质好使用专用工具善于总结个人失误善于吸取他人经验与教训,程序规则核对清单手册和参考资料着装管理,现场监督到位工作班团结向家庭一样相互关心 有好的计划和适当的 工作空

5、间不断改进和丰富自己 知识 注意吸取有益技能 有良好的安全防护装 置或设施,高的预期目标好的战略规划新的管理理念与技术建立企业文化。并不断丰富和发展本企业文化 高度责任心与休养,预防 识别可能失误工况 评估潜在的风险及后果 锻炼良好的工作习惯 运用减少失误的方法,纠正 纠正细小的人因失误和不足之处，避免事件产生。更重要的是避免更大不安全事件的发生。,对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正,监测 分析可能导致失误的工况及行为并及时修正 报告并调查事件、事故,个人怎么监测&纠正,1、提倡公开报告问题的工作理念确保所有问题都及时报告 2、参与事件调查 提供真实、完整、准确的事件信息 提出今后预防类似

6、事件的改进要求3、贯彻纠正行动，支持并参与纠正行动的实施 4、提倡同行之间互帮互学，在同行间产生积极的动力，具体方法： 检查 咨询 有令必行,预防人因失误的要素,能够认真地透彻理解： 3大人因失误类型 10大人因失误陷阱 识别可能失误工况 评估风险和后果 锻炼减少失误的良好习惯 运用6种方法减少人因失误 强化同事运用这些方法 记住，以身作则是关键！,大人因失误类型,技能型失误：“日常环境中的日常工作”程序型失误：“如果.那么.”知识型失误：“你没有我懂得多。”,技能型失误,无意识的行为疏忽或过失。有经验的员工从事本专业工作或常做一些通用及熟悉的工作过程中所犯的失误。,失误发生在熟悉的环境、熟悉

7、的工作中,程序型失误,当我们有意识地做一项决定时，既使有规则但不能进行恰当地运用或者由于忽视而造成失误。不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业过程为了走捷径而产生的失误。程序型失误的三大类有： 运用有问题的程序； 不正确使用程序； 有程序不使用。,当我们根据“如果.那么.”做决策时造成的失误,知识型失误,决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而盲目行事由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑思维进行分析,如何进行工作,无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）,人因失误的10大陷阱,1. 时间压力2. 环境干扰3. 任务繁重4. 面临新情况5. 休假后第一个工作日6

8、. 醒来、餐后半小时7. 指令含糊或有误8. 过于自信9. 沟通不准确 10. 工作压力过重,Top Ten Traps1.2.3.4.5.6.7.8.9. 10.,时间压力,失误诱因,表现,时间过紧缺乏耐心一心二用改变原计划受同事压力工作加快避免使人感到不舒适的环境,焦虑心事重重 没食欲心脏搏动快犯细小的技能型失误,环境干扰,理不清头绪感觉“失控”犯小错误精力不够集中,持续受到干扰或影响同时做两件以上的事情噪音过大高声交谈粉尘浓度严重超标,失误诱因,表现,任务繁重,挫折感精疲力竭生理疲劳情绪化,持续的高强度工作不关心他人任务分配不均工作编排缺乏可行性,失误诱因,表现,面临新情况,不熟悉细节不

9、了解规章制度不知道从何处获取信息没有认识到问题,新工作距此前已有6个月以上没有此项工作经验与从未合作过的人共事,失误诱因,表现,休假后第一个工作日,忘记细节感到沉闷 反应迟缓记忆力下降,周末长假,失误诱因,表现,醒来、餐后半小时,忘记细节感到沉闷反应迟缓记忆力下降,醒来、餐后半小时食品睡眠,失误诱因,表现,指令含糊或有误,不使用程序无视程序失误依赖未经证实的文件,与经验不一致与其他文件不一致与现行标准和导则不一致,失误诱因,表现,指令不准确的例子,准确数字_有名有姓_按操作规程_几月几号的会议 _,“沿此路前进几公里”?“如果遇到任何问题，请与相关人士联系”?“小心出现问题”?“ 需要些材料”

10、？,提供的指令含糊不清,应当如何阐明呢？,过于自信,想当然不花时间验证不按规矩办事好出风头自作聪明,目光短浅 带偏见的决定自满（大脑状态）面临新情况二手经验 短期行为时间压力,失误诱因,表现,人因失误,主要表现在：,习惯性违章,含义 习惯性违章大多属行为性违章的范畴。所谓习惯性违章，是指那些固守旧有的不良作业传统和工作习惯，违反安全工作规程的行为。 表现形式 习惯性违章的表现形式有多种，按照违章的性质来划分，可分为以下三种： （1）习惯性违章指挥。 （2）习惯性违章作业。 （3）违反劳动纪律。特点 （1）习惯性违章具有较强的顽固性。 （2）习惯性违章容易使人丧失应有的警惕性。 （3）习惯性违章

11、具有一定的生存土壤和环境。 （4）习惯性违章是引发事故的必然因素。,有守旧不良作业传统的工作习惯，违反安全工作规程的行为，这是一种长期传下来的违章行为，不是在一代人身上偶尔出现，而是几代人身上反复发生，经常出现的违章行为。习惯性违章的三大特征是具有普遍性、反复性、顽固性。 习惯性违章是长期逐渐养成的、经常发生的、违反规章制度或操作规程 的作业行为，是人为失误造成的。它的特点是：经常地、反复地发生；涉及面广，有操作者 、指挥者和管理者；可能不导致严格后果，容易被人忽视，成为一种普遍倾向。,安全小议,人们常说：隐患就在身边，危险就在脚下，可是有些人对这些危险视而不见，究其原因是因为他们太“小”，小

12、到视而不见。结果小隐患酿成大危害，伤害自己或他人，甚至带来更大的恶果而抱憾终生。 员工在上岗前都要经过安全培训，但有些人不以为然，平时不注意存在侥幸心理，为事故埋下隐患。如果提前做好防范措施就可以避免发生。 正确穿戴劳动防护用品时举手之劳的小事，勿以善小而不为，我们有什么理由因“小”失大，用自己一生的幸福与自己的惰性赌博呢？在日常工作中任何“小”隐患都可能导致大祸发生，所以安全工作必须从“小”抓起，从点滴抓起。,案 例,操作不当,翻越栏杆,跌倒,过于自信通常会导致 自满 冒险目光短浅,我们一直都做得很好这事好办，我闭着眼都能做我们是专家，他们可不懂这就跟以前的一样几秒钟就可以搞定,过于自信的典

13、型特征有.,沟通不准确,工作压力过重,漠然 情绪化 长期旷工 经常抱怨 工作之后精疲力竭经常犯病忘记细节失去动力,失误诱因,表现,时间压力 干扰过多 任务繁重 监督不力 聘期不确定,自检,我们如何使用该方法？ S 停: 停下来，专注于手头的工作是否符合要求。 X 想: 明白需要做什么，拟定计划。如果发生意外时怎么办。 Z 做: 按计划执行工作。 J 查: 核实结果是否与我们的期望一致。 什么时候使用该方法？ 在行动对工作产生影响之前使用它。 在执行或传递信息前使用。 在从事有重大影响的操作前使用。,自检是工作执行过程中最有效防止失误的方法。,运用质疑三部曲实现质疑的态度,审查信息来源 与我的工

14、作相关吗？ 来源可靠、准确吗？ 信息有没有疑点？自我确认信息 合理吗？ 我的期望是什么？ 与过去的经验和其他相关信息吻合吗？独立证实信息 我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗？,（1）我了解这项工作任务吗？ （2）我的责任是什么？ （3）我的工作和安全的关系如何？ （4）我具备完成任务的必要技能吗？ （5）与我相关的其他人的责任是什么？ （6）有什么异常情况？ （7）我是否需要帮助？ （8）什么地方可能会出错？ （9）出现失误会造成什么后果？ （10 应该怎样防止失误？ （11万一出现故障，我该怎么办？,质疑的工作态度,良好的沟通,我们应该运用哪些方法使沟通更准确？沟通时问两个问

15、题澄清疑点。沟通时使用“沟通三要素”（信息、语言、确认）我们何时用这些方法？只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时；当我们需要清晰、准确的交流时，如使用无线电进行交流时。,（1）从他人处获取信息 （2）向他人传达信息 （3）无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果，并做书面记录 （4）正确填写工作日志 （5）提出新的安全建议,互相交流工作,不确定或不安全时停下来,当我们清楚自己有疑问或我们已经 超出了制度范围 超出了程序 停下来 超出了计划 并分析当“我们无知于自己的无知时” 或我们已经过于自信 S TOP 停下来 并分析 那我们应该怎么做呢？,不确定的时候别继续停下来！,（1） 弄懂工作程序 （2） 按程序办事 （3） 对意外情况保持警惕 （4） 出现问题停下来思考 （5） 必要时，请求帮助 （6） 追求纪律性、时间性和条理性 （7） 谨慎小心工作 （8） 切忌贪图省事走捷径,严谨的工作方法,互教互助,发扬强有力的互助作用和团队精神 我们应该使用哪些方法？ 相互审查 共同讨论 经验反馈和指导（由资深员工提供的在岗培训) 来自同伴的正面技术（如，遵守规定、程序和管理标准）“程序大于权力” 互教互学,互教互助,