GINA2014指南进展2005-3-7

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1、GINA2014新进展,第四军医大学 西京医院呼吸与危重症科 李志奎,GINA 2014提纲更新,哮喘、COPD和ACOS的诊断,5岁及5岁以下儿童哮喘诊断和管理,GINA 2014 更新主要内容,对哮喘进行了重新定义,强调了哮喘的确诊，以减少治疗不足或过度,提供了评估控制症状和风险的实用工具,明确了吸入型糖皮质激素作为哮喘治疗的基础，同时提供了个体化治疗架构,升级治疗前应强调现有药物疗效的最大化,从哮喘控制到加重的治疗应具有连贯性,更新GINA建议的策略，以便于临床实践,哮喘的主要特征是慢性气道炎症,粘液分泌过多,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,过敏原,Th2 细胞,血管扩张 心血管形成,血浆渗出

2、水肿形成,嗜中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,成纤维细胞增殖和胶原合成,SMC hypertrophy/hyperplasia,生命早期的多次严重哮喘急性发作 与持续存在的肺功能降低相关,J Allergy Clin Immunol. 2012 April ; 129(4): 11621164.,225例5-8岁哮喘患儿完成了肺活量测定，这些患儿依据3岁前喘息病史分为4组：无喘息（n=111）；轻中度喘息（n=69）；1次需口服激素治疗的喘息发作（n=23）；2次及以上需口服激素治疗的喘息发作（n=22）,无喘息 轻中度喘息

3、1次喘息发作 2+次喘息发作,无喘息 轻中度喘息 1次喘息发作 2+次喘息发作,轻中度喘息 vs 无喘息：p= 0.05 1次喘息发作 vs 无喘息；p=0.02 2+次喘息发作 vs 无喘息：p=0.01,哮喘控制不良可能累及患儿终生,瑞典研究显示，哮喘患儿成年时的身高显著低于非哮喘者,哮喘的严重程度与成年时身高负相关 (每年相比P .001 ）,成年时身高（cm）,P .001,J Pediatr 2000;137:25-9,激素在哮喘控制中扮演重要角色,1928-2012年间，对哮喘的了解有三大重要改变：肺量计糖皮质激素对哮喘免疫生物学的认识,N Engl J Med 2012;366:

4、827-34.,2012年，NEJM创刊200周年纪念文章， 将“激素” 列为哮喘管理的三大历史改变之一,常用指南对ICS在哮喘急性发作中地位的描述,GINA 2014新进展,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,5岁及5岁以下的儿童,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理 哮喘的初级预防 哮喘严重程度评估 急诊起始药物治疗,哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险）,5岁及以下儿童哮喘的诊断,5岁及以下儿童哮喘的诊断,辅助诊断检测： 治疗性试验 过敏性疾病的检测 胸部X线 肺功能检测 呼出气一氧化氮检测,风险评估： 5岁及以下喘息患儿发展为持续性哮喘的风险评估：哮喘预测指数

5、APIAPI阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍,API：Asthma prediction index哮喘预测指数 阳性：具有1项主要或2项次要危险因素 主要危险因素：1哮喘家族史，2特应性皮炎，3吸入变应原阳性 次要危险因素：1食物变应原致敏，2外周血EOS4%,3与感冒无关的喘息,5岁及以下儿童哮喘的鉴别诊断,常见的哮喘鉴别诊断类型： 呼吸道病毒感染复发 胃食管返流 吸入异物 气管软化 肺结核 先天性心脏病 囊性纤维化 原发性纤毛运动障碍 血管环 支气管肺发育不良 免疫缺陷,提示其他诊断的特征： 无法正常成长 新生儿期或很早期出现症状 与呼吸道症状相关的呕吐

6、持续喘息 哮喘控制药物无效 典型的诱因不出现症状 局灶性肺部症状或心血管疾病 症状，或杵状指 非病毒性疾病引起的低氧血症,5岁及以下儿童哮喘的管理目标,达到症状的良好控制和维持正常的活动水平,将未来风险降至最低,5岁及以下儿童哮喘控制评估表,5岁及以下儿童哮喘控制评估表,2014GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理,每日低剂量ICS+按需使用SABA,低剂量ICS 剂量加倍，3个月后评估,5岁及以下儿童哮喘的长期管理重要更新点,1,第二级治疗方案中，每日低剂量ICS 作为优选方案,2,第三级治疗方案中，低剂量ICS剂量 加倍作为优选方案,3,第四级治疗方案中，继续使用控制药物&由专家评估作为

7、优选方案,第一级：按需使用吸入型SABA,按需使用吸入型SABA,优选方案,吸入型SABA无法完全缓解持续存在症状的患者,其他方案,口服支气管扩张剂治疗,不建议常规使用的方案,第二级：初始控制治疗药物加按需SABA治疗,常规每日低剂量ICS（至少使用3个月） 加按需SABA,优选方案,LTRA：可中度缓解持续性哮喘患儿的症状； 在病毒导致的复发性喘息患儿中，常规LTRA 治疗与安慰剂相比，可改善哮喘的一些预后 指标，但不能降低住院率、减少泼尼松的 使用疗程和无症状缓解天数（证据级别：A） 按需或间歇性ICS治疗：间歇性出现哮喘症状的学龄前儿童,其他方案,和安慰剂相比，BUD改善哮喘加重天数具有

8、显著性,Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.,哮喘加重天数百分比（%）,一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效，研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）,BUD较安慰剂在无症状天数上具有显著性,Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.

9、,无症状天数,P0.05,无症状天数(P0.05),BUD较安慰剂在24小时症状改善上具有显著性,Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.,24小时SSc ，BUD较安慰剂具有优势(p0.03),SSc：症状评分,24小时症状改善(P=0.03)。,BUD较安慰剂改善BHR,Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.,BHR：支气管高反应性,sRaw,Rra5,Rint,Xrs5,BUD

10、较安慰剂显著改善肺功能,Rint ：干预措施所致的抵抗性 Rrs： 5Hz的脉冲震动技术所致气道抵抗性 sRaw：特定气道抵抗性 Xrs5 ：5Hz的脉冲震动技术所致气道电抗,Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct;162(4 Pt 1):1500-6.,肺功能上具有显著性。,Meta分析显示，ICS优于LTRA,Jose A Castro-Rodriguez et al. Arch Dis Child 2010;95:365370.,Favours ICS,FavoursMontelukas,在1996年1月-2009年11

11、月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用全身激素的急性发作风险的差异。结果表明，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。,和安慰剂相比，每日或间歇LTRA 一年内哮喘发作次数无显著差异,一项纳入6个月到5岁儿童哮喘患者(每日MONTN=589，间歇MONT组N=591，安慰剂组N=591)的随机双盲、双模、多中心、平行小组，为期52周的研究，结果显示，和安慰剂组相比，每日(P=0.510)或间歇组(p=0.884)M

12、ONT一年内哮喘发作次数无显著差异。,Erkka Valovirta et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106:518526.,和安慰剂相比，孟鲁司特在需要口服激素上无显著性,Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):315-22.,一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组（265例）和安慰剂组（257例），主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数，次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数、哮喘发作持续时间、无哮喘

13、症状天数比例等。结果表明，孟鲁司特治疗组有效减少了2-5岁间歇性哮喘患儿哮喘的急性发作，但并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数。,在无哮喘天数百分比上，孟鲁司特和安慰剂无差异,无哮喘天数比例（%）,Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):315-22.,P=0.059,和安慰剂相比，孟鲁司特在急诊频率上无差异,至少需要1次急诊的患者比例（%）,Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):315-22.,第三

14、级：其他控制药物加按需SABA治疗,初始低剂量ICS剂量加倍， 3个月后评估疗效,优选方案,低剂量ICS加LTRA,其他方案,与低剂量布地奈德加用孟鲁司特相比，增加布地奈德至中剂量，治疗可更好地降低急性发作患者比例,P0.01,出现急性发作的患者比例（%）,一项前瞻性、盲法、随机对照试验将纳入的6-14岁中度持续性哮喘儿童分入布地奈德200g加用 孟鲁司特5mg治疗组（30例）和布地奈德400 g治疗组（33例），治疗12周后，测定患者的FEV1、PEF、哮喘症状评分，同时记录患者急性发作的次数和严重程度。结果表明，与布地奈德400 g治疗组相比，加用孟鲁司特治疗组患者急性发作频率更高。,布地

15、奈德200g加用 孟鲁司特组（30例）,布地奈德400 g组 （33例）,Jat GC， et al. Treatment with 400g of inhaled budesonide vs 200g of inhaled budesonide and oral montelukast in children with moderate persistent asthma: randomized controlled trial. Ann Allergy Asthma Immunol,2006,97:397401.,第四级：继续使用控制药物和由专家评估,征询专家建议和进一步调查,优选方案,继

16、续增加ICS剂量， 治疗数周直至哮喘症状控制良好 加用LTRA、 茶碱或低剂量口服糖皮质激素 常规每日ICS加用间歇性ICS治疗,其他方案,5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素每日低剂量,雾化吸入布地奈德,500,GINA 2014新进展,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,5岁及5岁以下的儿童,5岁及5岁以下儿童哮喘的诊断和管理 哮喘的初级预防 哮喘严重程度评估 急诊起始药物治疗,哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险）,哮喘的初级预防建议,在母亲怀孕期间或儿童1岁以内避免暴露于吸烟环境,鼓励自然分娩,建议母乳喂养,在1岁以内避免使用对乙酰氨基酚和广谱抗生素,GINA 2014新进展,成年人、青少年和6岁及以上的儿童,