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1、青光眼诊治的最新进展 掌握21世纪青光眼诊治技术,中南大学湘雅二医院 蒋幼芹,前言,青光眼：主要致盲眼病（眼压？） 青光眼性损伤永久性的、不可逆转性的 青光眼：可预防、可发现、可诊断、可治疗 近代研究已证实由高眼压症青光眼的危险因素及引起青光眼进展因素 新技术、新药物及新手术技术在发展,（一） 青光眼组织结构损伤检查,基本概念 检查视神经：在处理与评估青光眼及其危险程度的重要性 最近Structure and Function Evaluation Study (SAFE) 02-03年，US证实:rNFL改变早于视神经改变 强调临床上仔细检查结构改变的重要性,视乳头检查临床注意要点,发现与监
2、测要点：C/D比(垂直及水平)、其他重要描述(rim完整性、ISNT、视乳头周围区萎缩、视乳头出血及rNFL缺损） 初诊时视乳头立体照相：具有最强力度（对可疑患者提供识别与长期追踪青光眼性视神经及视杯轮廓改变的基线） 因正常与异常变异间重叠，照相技术仅可发现重度至进展期青光眼，但用于青光眼普查缺乏敏感度及特异度,图. 视乳头的神经视网膜嵴宽度ISNT规律,视乳头临床估测法,ISNT：评估青光眼神经视网膜嵴改变时与视乳头大小无关 ISNT：下象限（Inferior）最厚，依次为上（Superior）、鼻（Nasal）与颞（Temporal）象限。 如有违背应考虑早期青光眼的可能,检测视乳头应注意
3、,小视乳头（小杯）：青光眼杯可能不显，而有青光眼存在直到病程的进展期 大视乳头常常伴有大杯 普查青光眼性视神经损伤时，应放弃单纯测量C/D 测量视乳头大小，应仔细判定视乳头边界，如果巩膜环明显可能不易辨认视乳头边界,SAFE研究,临床纵性研究目的：测定视神经损伤作为预测视功能丧失指标的意义 眼压升高479只眼检查 SAP (standard automated perimetry),及立体视乳头照相至少4年 无青光眼性视乳头改变者：仅仅5%-10%眼发展成SAP青光眼性视野改变 75%-80%基线时已出现青光眼性视神经病变，以后发展SAP视野缺损,图 立体视乳头照片可提供临床发现rNFL缺损,
4、临床检查rNFL图像技术,rNFLD：最早期青光眼损伤体征可用无赤光滤片及78度镜在裂隙灯下检查（小瞳孔用90度镜） rNFL照相技术scanning laser polarmitryGDxVCC：偏振光技术采集NFL 最新型号按个体对非视网膜的偏振进行代偿，增强了特异性与敏感性,检查青光眼的技术与设备,组织结构检查 功能检查视盘及RNFL照片 SAPHRT SWAPOCT FDTGDxVCC,1st Global AIGS 意见 结构检查方面,不同的影像技术可能互补（在同一位患者中可能发现不同的异常表现） 注意：目前，以上任何一种诊断青光眼组织结构的技术，均尚未得到循证支持,（二）青光眼的功
5、能检测,基本概念 视野检查2个主要目的：发现青光眼性损伤及其进展评估视野损伤是否进展 发现功能性损伤需要强有力的正常数据，需具备区分正常与异常视野的能力,视野检查临床注意要点,确定视野损伤进展时，应认识生物自身改变与重复检查间存在着差异 检测中变异与疾病严重程度相连，疾病愈进展变异度愈大。此点临床医师受到挑战 应找出集聚的、加深的及可重复性的缺损区。病变的进展必需超过波动，需依赖一系列的视野检查结果与视乳头检查结果作相关分析。,SAP新软件,HFA：可提高白白视野分析能力，且较好的发现进展 Swedish Interactive Thresholding Algorithm (SITA) 瑞士
6、交互阈值计算 Glaucoma Progression Analysis (GPA) 青光眼进展分析均。,SAP的限制性,对早期诊断青光眼的敏感度差 配合选择性功能检查（例如倍频技术或短波视野计） 配合组织结构检查（例如GDxVCC，OCT，或HRT） 以上可能对SAP检测青光眼有补充作用,（三）评估青光眼危险因素,青光眼的危险性：开始无症状而逐渐向有症状过渡 改变疾病的进程：取决于治疗程度 眼压：危险因素中的重要性，降低眼压可使疾病的进程减慢 眼压：可收到治疗作用的唯一危险因素,应用青光眼临床研究结果,近代一些重要的临床研究：对发展青光眼的危险评估提供了很有价值的信息 特别在有关高眼压症青光
7、眼的危险因素(临床医师获得循证医学研究的资料） 有助于医师处理青光眼作决策 OHTS资料目前可应用于病程早期，其它研究用于个体患者评估其危险性,国外POAG多中心研究,高眼压症研究 (OHTS)Ocular Hypertension Study Group 早期青光眼治疗试验 (EMGT)Early Manifest Glaucoma Trial 初期青光眼治疗协作研究(CIGTS)Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study 进展期青光眼干预研究(AGIS)Advanced Glaucoma Intervention Study 正常眼压性青光
8、眼协作研究(CNTGS)Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study,图 预测青光眼危险的重要因素基础,高眼压症患者预测发生青光眼 危险因素危险因素 危险比年龄较老（每10年） 1.43C/D（垂直） 1.30眼压升高（每mmHg） 1.33角膜较薄（每0.4） 1.88,表 开角性青光眼及高眼压症的最佳眼压状态,(四) 可疑青光眼处理,存在问题：是否有青光眼？是否需治疗？眼压应降低到何种程度？ OHTS：近10%高眼压症患者不予治疗经过5年后发生青光眼 识别这组患者对医师是个挑战,青光眼必需的基本检查可疑青光眼 已确诊的青光眼 多次眼压测量 多次眼压
9、测量 视野检查（SITA 24-2, SWAP,FDT） 视野 立体视乳头照片及视乳头检查 视神经检查 rNFL检查（尽可能照片） 角膜厚度测量 计算机视乳头及rNFL照相 前房角镜检查 昼夜眼压曲线 角膜厚度测量 前房角镜检查,（五）对已确诊患者的治疗,青光眼诊断依据基于视神经、rNFL及视功能检查，而不是眼压 一旦诊断成立，治疗的目的是降低眼压 决定治疗程度应考虑患者的健康状态与年龄（病程进展特别缓慢） 老年患者比年轻患者可能不需要太激进的降低眼压 治疗,目标眼压,建立目标眼压：应考虑青光眼损伤程度、基础眼压、寿命、疾病进展前的眼压、家族史、CCT及眼压昼夜波动（需记住每只眼不同） 监测疗
10、效：应对每例患者单独作治疗后评估 常查视乳头及视野找出发生改变的原因：未达到目标眼压、昼夜眼压波动控制不佳、青光眼性损伤扩大或病变有进展,依从性与坚持性,治疗青光眼目的：有效降低眼压，保持长期眼压降低，并减少眼压波动达到此目的需要一些措施：患者应完全按时用药（依从性）及长期持续性用药（坚持性）,依从性与坚持性,坚持治疗可避免短期及长期眼压波动导致的视野丧失 在诊室测量能100%维持眼压18mmHg者经过6年观察视野基本无改变 但50%的时间眼压18mmHg者在观察期间可增加视野损伤计分0.63单位,图 长期控制眼压可减少疾病进展（AGIS研究),依从性与坚持性,许多医师认为很多患者对治疗与随诊
11、的依从性与坚持性都很差 有的因药物副作用、用药的时间/频度不方便而引起 最常见的原因是患者觉得他们的眼病不十分严重 医师对患者教育及了解其在依从性与坚持性方面有困难,小,小 结,处理青光眼目的,（1）防止病变进展及视功能进行性丧失 （2）了解重要的危险因素年龄:每增加10岁病变进展危险性40%眼压：损伤眼压水平视功能损伤程度（视野平均缺损，MD)视盘出血OH的CCT(是否为独立危险因素？）,处理青光眼-降低眼压,眼压降低：延缓病程进展 最有效方法：平坦型昼夜眼压波动 注意：临床医师多对进展期青光眼治疗太不积极 进展期患者为停止疾病发展，应更积极降低眼压水平。无危险因素且不进展者，在治疗开始前可
12、等待及追踪,青光眼处理方法,每位患者应建立可靠的基线资料 高质量的影象与视野资料 了解每位患者的危险因素 头2年/3-4次复查；至少查视神经及野每年2-3次 已了解每例的进展速度后，可调整复查间歇时间及更改治疗方法,The End,青光眼术后滤过泡漏 的处理,症状流泪和/或视力减退及浅前房 早期体征： 开始出现低滤过泡时可能Seidel试验阴性 且滤过泡低，需用指压滤过泡以明确无渗漏,滤过泡漏的体征,浅前房最常见 其他体征及眼部后遗症：视乳头肿胀水肿、视网膜皱褶、滤过泡炎、白内障及脉络膜脱离 最可怕的并发症：晚期滤过泡漏合并弥漫性无血管的薄壁结膜组织（常出现在使用抗代谢药物后（5-FU，MMC
13、),滤过泡漏治疗与处理,开始应降低皮质类固醇剂量 房水生成抑制剂：减少经滤过泡引流的房水 考虑用较新的氟喹诺酮类抗生素预防 庆大霉素，亦有助于形成纤维组织， 早期压迫绷带包扎 晚期滤过泡漏用三氯醋酸（trichloroacetic acid， Tri-Chlor）烧灼,滤过泡漏治疗与处理,可用纤维组织胶（fibrin tissue glue）或cynoacrylate胶 实验研究采用-成纤维细胞生长因子（TGF-beta）及局部使用上皮生长因子，但这些因子尚未提供临床使用,滤过泡漏治疗与处理,早期压迫绷带包扎； 大直径的软性接触镜片; 胶原盾包扎 自体血液结膜下注射(有可能出现手术危险性包括前房积血滤过泡漏修补失败及眼压升高)，常需多次注射,激光治疗滤过泡漏,激光治疗 不能作为常规使用 有报道用酒精去除结膜上皮，随之用美蓝染色，再用低能量氩激光治疗（光斑500m），必要时可重复,滤过泡漏手术治疗,如保守治疗无效,且存在有活力结膜组织 可直接缝合关闭滤过泡漏(滤过泡很薄且无血管时，滤过泡缝合术十分困难)需用血管缝针 如果滤过泡漏仍持续存在，可采用结膜修复术（如结膜前徙、自身结膜瓣转移或移植术）,The End,
