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1、老年糖尿病优化治疗及护理策略,2,一、老年糖尿病的概念,老年糖尿病：指年龄 岁（界定 岁）的糖尿病患者，包括 岁以前诊断和 岁以后诊断的糖尿病患者。 老年糖尿病患者可分为两种情况： 老年前患糖尿病 老年后新发糖尿病 在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛B细胞代偿能力越好。与进入老年前已患病者比较，老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。,3,4,二、糖尿病的诊断标准,5,三、老年糖尿病的临床特点,型糖尿病是我国老年糖尿病的主要类型。 老年糖尿病患者患病年龄、病程、身体状况、肝肾等重要脏器功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、对治疗的预期以及其预期生存
2、期均不同。 随着年龄的增长，老年糖尿病患者的听力、视力、认知能力、自我管理能力下降，运动耐力下降。 应关注运动治疗的风险、重复用药或遗漏用药的可能。,6,三、老年糖尿病的临床特点,进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长，慢性并发症常见。 新诊断的老年糖尿病多起病缓慢，无症状或症状不明显； 多在常规体检或因出现并发症、伴发病检查血糖或尿糖时发现； 但诊断糖尿病时一般已存在多种并发症，且比较严重。 老年糖尿病一经诊断，应进行全面而细致的并发症筛查。,7,三、老年糖尿病的临床特点,老年糖尿病急性并发症临床症状不典型，常同时与其他疾病伴发，易误诊或漏诊。 老年糖尿病患者对低血糖耐受性差，易出现无
3、症状性低血糖及严重低血糖。 反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件。 老年糖尿病患者可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病。,8,四、老年糖尿病的并发症,急性并发症 慢性并发症 老年综合征 低血糖,9,（一）急性并发症,高血糖高渗状态（）：多发于老年人，半数以上无糖尿病史。 糖尿病酮症酸中毒（）：多有诱因，如感染、胰岛素治疗中断等。 乳酸酸中毒：老年人因肝肾功能减退、心肺功能异常等易发生乳酸酸中毒，尤其是应用苯乙双胍者。,10,（二）慢性并发症-防治的重点,大血管病变以动脉粥样硬化为基本病理改变；具有病变广泛、严重、临床症状轻或缺如的特点。 心、脑血
4、管并发症是老年糖尿病致残、致死的主要原因。 老年糖尿病肾病可能是多种危险因素共同作用的结果，血肌酐水平及尿微量白蛋白在部分患者不能确切反映肾脏情况。 糖尿病视网膜病变随年龄增大而增加，多与糖尿病肾病共同存在。,11,（二）慢性并发症-防治的重点,老年糖尿病神经系统损害包括中枢神经系统形态和结构改变，认知功能减退，周围神经病变和自主神经病变的发生率均随增龄而增加。 老年糖尿病患者合并白内障、青光眼、耳聋、运动受限、跌倒或骨折的风险明显增加。,12,（三）老年综合征,老年型糖尿病患者易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁、营养不良等一组临床征候群，被定义为“老年综合征”。严重影响老年人生活质
5、量，并且成为控制糖尿病的障碍。 对此类患者应注重多方面机能的恢复，注意各种危险因素之间的累加效应。 鼓励进行功能恢复训练、心理辅导，合理选择降糖药物，避免低血糖的发生。,13,（四）低血糖,低血糖：年龄是严重低血糖的独立危险因素。 低血糖危害巨大，有时甚至致命。然而常无症状而直接导致功能损害，例如跌倒、骨折以及逐渐恶化的认知功能等。 无症状低血糖的危险因素： 反复发作低血糖 伴有其他并发症（如自主神经病变） 服用某些药物（如 受体阻滞剂）认知功能的损害使患者无法自我判断低血糖的发生 选择低血糖风险低的降糖药物、简单的治疗方案，将有助于减少低血糖的发生，提高患者的依从性。,14,五、老年糖尿病优
6、化治疗及护理的策略,综合评估的策略“四早”原则个性化控制目标的制定,15,（一）综合评估的策略,了解患者的血糖控制水平 了解患者自身糖调节能力 评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖 通过眼底检査、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉B超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査 评估患者的自我管理水平,16,1. 了解患者的血糖控制水平,血糖控制水平包括： 总体水平（HbA1c是最好的证据）； 实际血糖波动情况（幅度大小和影响因素）； 血糖变化的特点（空腹抑或餐后血糖升高为主，短期还是长期高血糖）； 影响血糖控制的因素包括： 饮食和运动情况 现有降糖药应用（剂量、方法） 低血糖发生的风险等,17,
7、1. 了解患者的血糖控制水平,要求和督促患者自测血糖（）： 首先推荐监测：早、晚餐前血糖（最基本观测点） 根据需要测定：三餐前和三餐后2小时加晚睡前血糖 （全天血糖观测），获知患者血糖变化的类型，为调整降糖治疗打好 基础。,18,*时间点,餐前血糖监测： 适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。 当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平。 在其他降糖治疗有低血糖风险时（用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者）也应测定餐前血糖。 餐后血糖监测： 适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。 在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者。,19,*时间点,睡前血糖监测：适用于
8、注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。 夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。 及时血糖监测：出现低血糖症状或怀疑低血糖时。 剧烈运动前后宜监测血糖。,20,*方案,取决于病情、治疗的目标和治疗方案。 因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测 次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。 采用生活方式干预的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测来调整饮食和运动。 使用口服降糖药者可每周监测 次空腹或餐后血糖，或在就诊前一周内连续监测 ，每天监测 点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。,21,*方案,使用胰岛素治疗者根
9、据治疗方案进行相应的血糖监测： 使用基础胰岛素的患者：应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量； 使用预混胰岛素者：应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量； 使用餐时胰岛素者：应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。,22,2.了解患者自身糖调节能力,对新就诊的老年糖尿病患者，有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和/或C肽浓度，结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛细胞分泌水平，有助于选择合适的降糖药。,23,3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖,同时测定血液中肝酶和肾功能指
10、标，有条件测定血蛋白质、电解质、同型半胱氨酸水平； 有助于评定患者的心血管疾病风险和确定饮食食谱，为患者制定综合治疗方案。,24,4. 通过眼底检査、尿液白蛋白/肌酐比 值测定、颈动脉B超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査,了解是否存在糖尿病的血管并发症，评估心脑血管病变风险。 根据既往病史、体征、相关检査了解主要脏器功能是否存在异常或潜在的功能不全。 有否其他伴存影响寿命的恶性肿瘤、严重疾病，营养状况如何，评估预期寿命。,25,5.评估患者的自我管理水平,从智能（文化水平、理解能力和智力测评）和体能（肢体运动的灵活度和耐力）方面判断患者的个人能力，包括认知功能（借助蒙特利尔认知评估表）、体能损
11、害、跌倒和骨折风险、精神（老年抑郁量表）、视力和听力损害程度. 从糖尿病知识获取程度和自我健康需求判断患者的自我约束力. 从患者实际医疗需求和医疗经费是否充足了解患者治病的财力(个人、家庭和社会支持的总和）。,26,（二） “四早”原则,早预防 早诊断 早治疗 早达标,27,1.早预防,慢性病的预防需遵 从 “治未病”理念。 积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，提倡健康生活方式，增加运动。 特别是糖尿病的高危人群 (有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高甘油三酯血症患者、高胰岛素血症患者）应列为重点防治对象，做好糖尿病的 一级预防（防发病）。,28,29,2. 早诊断,鼓励高危患者定期体检和进
12、行糖尿病筛査。 联合空腹血糖（FPG)、随机或2hPG和HbA1c(检测方法需经国际化标准认定），或采用口服葡萄糖（75g)耐量试验（OGTT） 进行糖尿病筛査，有助于减少漏诊率。 在确定糖尿病诊断时，标准可适当放宽；切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。,30,3.早治疗,早治疗包括：早开始治疗性生活方式干预（TLC）及时开始降血糖药物治疗适时开始胰岛素治疗 检査发现FPG5.6mmol/L、2hPG或随机血糖7.8mmol/L或HbA1c6.0%，是开始通过TLC防治糖尿病的警示点。 如经过3个月TLC，HbA1c仍6.5% 需考虑开始非胰岛素促泌剂类口服降糖药物干预。,31,3.早治
13、 疗,我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究（DPS）和美国的糖尿病预防研究 （DPP）显示： 单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少50%-58%； 阿卡波糖和二甲双胍药物干预研究分别降低糖尿病发病率88%和77%，疗效优于单纯 TLC。,32,3.早治疗,老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c7.0%，需要考虑单药或联合口服降糖药物治疗，将HbA1c控制到7.0%以内。 联合2种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍7.0%，可以起始胰岛素治疗，一般首选基础胰岛素治疗。 但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并减轻体重。,33,4.早达标,老
14、年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。 已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，而综合防治心血管多危险因素则可能获益。,34,（三）个性化控制目标的制定 -血糖相关指标,老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，选择不同的控制标准，可参考如下分层：HbA1c10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。HbA1c5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。,
15、35,（三）个性化控制目标的制定 -血糖相关指标,HbA1c16.7 mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平9. 0% ) 合并感染或急性并发症 处于手术或应激状态 应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况 目的：尽快解除细胞毒性，尽早纠正高血糖。 病情稳定后重新评估，调整治疗模式。 一般不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。,41,1降糖药的选用原则,老年人低血糖症状多不典型，较多见的是非特异性神经、精神症状，尤其是眩晕、定向障碍、跌倒或突发行为改变。 对于存在认知功能障碍的老年人，不能及时识别低血糖，有时会带来严重后果，其危害远高于轻中度高血糖。 在老年人出现跌倒、突发行为异常，应该想到低血糖的 可能。 对用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗的老年患者和/或家属，需要在第一时间告知其低血糖的防治措施，有严重低血糖发生经历的老年患者，如不能彻底阻断发生原因，血糖的控制目标需大步放松，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。,
