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1、积极控制糖尿病, 新策略、新选择,中国已跃居全球第二位糖尿病高发病率国家仅次于印度,中国2004年及2006年的调研均提示仅1/4患者达到A1C6.5%,IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据 2007 EASD 壁报交流,单纯OAD治疗者达总体的66.9%单纯胰岛素治疗仅13.8%两者联合占15.7%,根据降糖药的治疗分类,积极治疗2型糖尿病,“We dont start insulin early enough, or use it aggressively enough”,“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期应用，使用过程中也不够积极”,0,20,40,60,80,100,改
2、变治疗方案的比例,当患者 A1C 8%，改变现有治疗方案的比例,临床惰性 “当需要时没有进一步积极治疗”,当起始胰岛素治疗时, 病人一般 A1C 8%长达5年 A1C 7%长达10年,Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 2004.,0,20,40,60,80,100,改变治疗方案的比例,当患者 A1C 8%，改变现有治疗方案的比例,临床惰性 “当需要时没有进一步积极治疗”,当起始胰岛素治疗时, 病人一般 A1C 8%长达5年 A1C 7%长达10年,Brown J, et al. Diabetes Care. ;27:1535-40, 200
3、4.,需要尽快改为“下一步” 治疗,避免“临床惰性”引起的高糖毒性!,策略一:口服药控制不佳尽早下一步治疗,基础胰岛素的及早使用首先控制空腹血糖(Fixing Fasting First),7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服 降糖药治疗,饮食和 锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,10年,7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服 降糖药治疗,饮食和 锻炼,口服
4、降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,5年,X,X,X,积极血糖控制： -尽早启动基础胰岛素治疗(5年),2008EASD/ADA共识:2型糖尿病高血糖控制指南,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类 比较经济,+格列酮类b 无低血糖,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类d,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类d,HbA1c7%
5、,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,a。A1C达标（65y),策略二：选择理想的基础胰岛素,A1C下降的绝对值A1C达标率胰岛素治疗剂量低血糖发生率方案的复杂程度,评价胰岛素方案的标准,NPH? 预混？ 甘精？,NPH,Premix,Glargine,目前临床上起始胰岛素治疗的方案有：,如何选择理想的基础胰岛素?,甘精胰岛素 vs.NPH,Treat-to-Target（n765）：多中心，随机对照，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机加上睡前注射来得时或NPH，治疗24周,Riddle MC , et al,
6、 Diabetes Care. 2003 Nov;26(11):3080-6,NPH? 预混？ 甘精？,NPH,Premix,Glargine,目前临床上起始胰岛素治疗的方案有：,如何选择理想的基础胰岛素?,0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,胰岛素剂量和进餐时间,38U,10U,Insulin conc. (mU/L),复杂、不符合生理模式的治疗方案！,餐后高血糖,两餐间低血糖,甘精胰岛素 vs.预混胰岛素,夜间低血糖,甘精胰岛素 vs.预混胰岛素：LAPTOP研究,1.Janka HU , et al, Diabetes Care. 2005 Feb;28(2
7、):254-9,一项多中心、开放研究(T=24周), 364例口服药(磺脲双胍)控制不佳的T2DM,随机增加甘精胰岛素qd或预混30R bid,0,100,200,300,400,0,4,8,12,16,20,24 hrs,葡萄糖钳夹试验,70/30 Aspart,甘精胰岛素,血浆胰岛素浓度 (pM),Luzio et al, Diabetologia 2006,甘精胰岛素 vs. Aspart 70/30,甘精胰岛素 vs. Aspart 70/30： INITIATE,28周, 平行研究，233名OAD血糖控制较差随机加用甘精胰岛素qd或Aspart 70/30 bid。,.Raskin
8、et al,DiabetesCare2005;28:260-5,APOLLO 研究,Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84,甘精胰岛素 (N=205),赖脯胰岛素 (N=210),T44周,A1C%,FBG (mmol/L),HbA1c降幅相当,显著降低空腹血糖,=0.157(95%Cl-0.008 to 0.322),p0.0001,赖脯胰岛素 (N=210),甘精胰岛素 (N=205),Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1073-84,APOLLO 研究,总体,症状性低血糖,夜间低血糖,严重低血糖,事件/患者-年,T44周,各种
9、低血糖发生率更少,APOLLO 研究总结,OAD控制不佳的2型糖尿病患者添加一天一次长效甘精胰岛素治疗与一天三针赖脯胰岛素方案相比： 降低HbA1c相当 方案简单有效、更安全、更方便 患者满意度更高、依从性更好 因此，甘精胰岛素可以帮助病人克服起始胰岛素的主要障碍 该研究结果提示：甘精胰岛素OAD推荐为T2DM胰岛素起始治疗的一线方案，并符合ADA/EASD共识推荐,07版中国2型糖尿病防治指南,指南明确了“理想的基础胰岛素”特性，来得时为最符合指南推荐的基础胰岛素： a. 持续作用24小时 b. 平稳无峰 c. 低血糖发生率显著低,如何选择理想的基础胰岛素?,NPH? 预混？ 甘精,NPH,
10、Premix,Glargine,目前临床上起始胰岛素治疗的方案有：,甘精胰岛素是最符合指南推荐的基础胰岛素！,策略三：优化基础胰岛素治疗,积极调整基础胰岛素剂量直至空腹血糖达标 及时添加餐时胰岛素(基础餐时策略),积极调整来得时剂量,1-Diabet. Med. 2006, 23(7) 736-42 INSIGHT 2-Diabetes care 2003 (26) 3080 treat-to-target 3-Diabetologia 2006(49) 442-51 LANMET 4-Diabetes care 2005 (28) 260 INITIATE vs.Mix30 5-Diabet
11、es Care2007(30) 1364-9,积极调整来得时剂量,1-Diabet. Med. 2006, 23(7) 736-42 INSIGHT 2-Diabetes care 2003 (26) 3080 treat-to-target 3-Diabetologia 2006(49) 442-51 LANMET 4-Diabetes care 2005 (28) 260 INITIATE vs.Mix30 5-Diabetes Care2007(30) 1364-9,锁定FBG正常化目标,积极调整 来得时剂量至0.40.7IU/kg,Diabetes Metab Res Rev 2007; 23: 257264.,基础+餐时治疗策略,-持续血糖控制的阶梯性强化治疗,Yki-Jrvinen H, et al. Diabetologia 2006;49:442-451.,血糖（mmol/l),16 12 8 4,BB AB BL AL BD AD 22.00 04.00,BB=before breakfast; AB=after breakfast; BL=before lunch; AL=after lunch; BD=before dinner; AD=after dinner.,LANMET 研究启示:,
