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1、原发性肝癌,南昌大学第一附属医院肿瘤科 彭小东 2011-1-5,原发性肝癌,定义 流行病学 病因 病理 组织学 分期 诊断 鉴别诊断 治疗治疗的历史沿革治疗策略 预防,原发性肝癌,定义 流行病学 病因 病理 组织学 分期 诊断 鉴别诊断 治疗治疗的历史沿革治疗策略 预防,定 义,原发性肝癌是指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,原发性肝癌,定义 流行病学 病因 病理 组织学 分期 诊断 鉴别诊断 治疗治疗的历史沿革治疗策略 预防,流行病学,原发性肝癌（PLC）是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，其中90%为肝细胞肝癌（HCC）。 在全球范围内，其发病率呈上升的趋势，年发病人数62万,死亡5
2、0万。 在欧美国家，肝癌已经是第5或者6位的常见恶性肿瘤；在中国、蒙古及东南亚地区发病率最高, 可达到98.9/10万人。,流行病学,我国是乙型肝炎和肝癌大国。HBV携带者大约达到总人口的10%以上，已成为严重的健康问题；PHC发病率位居世界之首，约35万例/年,占全球的56.5%，而死亡人数占全球的45%。 在国内位居恶性肿瘤的第位，东南沿海高发，江苏省高达第1位。著名高发区：江苏的南通（启东、海门）和徐州连云港、广西扶绥、浙江嵊泗、福建同安及广东顺德等。,流行病学 HCC的发病率：全球主要地区,全球不同地区的HCC发病率（2002）,地区,中国和东亚 中非 东非 东南亚 全球 西非 南欧
3、加勒比海 非洲南部 西欧 东欧 北美 中美洲 西亚 北非 澳大利亚/新西兰 南美州 北欧 中南亚,*年龄标化,每100,000人口的发病率*,男 女,流行病学,其它流行病学特点： 男女发病：25：1 中年发病率高，平均年龄43.7岁,原发性肝癌,定义 流行病学 病因 病理 组织学 分期 诊断 鉴别诊断 治疗治疗的历史沿革治疗策略 预防,病 因,病毒性肝炎：亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85。欧美日本主要与HCV相关。 肝硬化 化学致癌剂 饮用水污染 遗传因素,病 因,病 因,病毒性肝炎 肝硬化 7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。肝癌合并肝硬
4、化发生率5090，我国主要是肝炎后肝硬化，欧美主要是酒精性肝硬化。 化学致癌剂 饮用水污染 遗传因素,病 因,病毒性肝炎 肝硬化 化学致癌剂在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂，酒精等。 饮用水污染 遗传因素,病 因,病毒性肝炎 肝硬化 化学致癌剂 饮用水污染 蓝藻产生的藻类病毒可能与肝癌有关 遗传因素,病 因,病毒性肝炎 肝硬化 化学致癌剂 饮用水污染 遗传因素 不同种族发病率不同，有家族聚集现象,原发性肝癌,定义 流行病学 病因 病理 组织学 分期
5、诊断 鉴别诊断 治疗治疗的历史沿革治疗策略 预防,最常见，占64%，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,结节型：,病 理,根据大体标本观察：,块状型：占23%，多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,病 理,弥漫型：,占12.4%，少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,病 理,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型 纤维板层肝癌,组 织 学,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型 纤维板层肝癌,纤维板层肝癌特征：青年人多见，女多于男（1.07：1）；血清HBV标志物多阴性；血清AFP阴性；不伴肝硬变
6、；肿瘤常为单个，多位于肝左叶，瘤体内可有钙化灶；分化程度好，生长缓慢；切除后生存期长，平均3268个月。该型肝癌在我国少见，在肝癌低发的某些西方国家多见。,组 织 学,原发性肝癌,定义 流行病学 病因 病理 组织学 分期 诊断 鉴别诊断 治疗治疗的历史沿革治疗策略 预防,分 期 Kampala分期及Primack修正方案（1971）,6. WP Lv, JH Dong. J Digestive Sur 2005;4(5):374-8.,最早的肝癌临床分期标准于1971年在乌干达Kampala的国际肝癌讨论会上提出1975年，Primack又对该分期予以修正因该分期系统缺乏肝癌本身因素， 且预后
7、判断力较差 ， 未得到普遍应用,1971年，在乌干达的 Kampala举行的国际肝癌讨论会上制定了一个按病变涉及的肝叶、 肝病临床表现及体征 、 门静脉高压进行分期的肝癌 临床分期标准。但主观因素较多 ， 缺少量化标准不便掌握； 1975年， Primack对 Kampala分期予以修正 ，以有无腹水、 门静脉高压、 体重减轻和总胆红素水平 ( 以34molL为界限) 作 为分期标准， 但是此分期没有包含肝癌本身因素， 而且门静脉高压和体重减轻与预后关系不大 ，没有得到普遍应用 。,I 期： 全 部（- ） II 期： 1或2项（+） III期： 3或4项（+）,6. WP Lv, JH Do
8、ng. J Digestive Sur 2005;4(5):374-8. 7. Justin M et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:456.,建立在回顾性分析晚期患者上 考虑了肿瘤程度和肝功能两个重要因素 是预测合并肝硬化HCC的主要分期标准,分 期 Okuda分期（1985）,因当时影像学诊断不发达，肿瘤大小以占全肝50为界进行评估，准确性欠佳 未考虑早期HCC预后因素，如：肿瘤大小、血管侵犯、单发或多发 血清总胆红素界限值过高（为正常3倍）,分 期 UICC/AJCC TNM分期（1987- 2002）,T原发瘤 T0 无原发瘤证据T
9、1 单发，无血管侵犯T2 单发伴血管侵犯，或多发，最大直径5cmT3 多发，5cm，或门脉主要分支/肝静脉受累T4 侵犯邻近器官（除胆囊），或穿破脏层腹膜 N 区域淋巴结NX 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移 M远处转移MX 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移,根据肿瘤大小、淋巴结转移及远处转移情况进行分期，较规范 充分考虑肿瘤特征未包含肝功能状况 主要依赖于组织病理学检查，在不适合手术的病人中应用受限,Pierre Denoix TNM分期之父,8. Hollins P, et al. Oncologic Interventions 2005;25:
10、S3-S23.,分期,分 期 意大利肿瘤计划CLIP评分（1998）,将Child Pugh 分级与肿瘤特征相结合 考虑单个、多个还是弥散的肿块形态，以及是否伴有血管侵犯或高水平的AFP 可在患者就诊早期判断预后，并按预后划分病人,7. Justin M et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:456. 9. Hidenori Toyada, et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1764-71.,肿瘤大小以占全肝50为界进行评估，准确性欠佳 缺乏肿瘤相关症状的评价 每个分组包含多种治疗手段，无助于治疗方案的选择
11、,分 期 香港中文大学预后指数CUPI（2002）,综合考虑了肿瘤特征和肝功能状况 主要包括：TNM分期，总胆红素，腹水，碱性磷酸酶，AFP等,7. Justin M et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:456. 10. ZY Xu, et al. Chin Oncol Clin 2005;32(12):715-8.,预后因子分数是主观赋予而非客观计算得出 缺乏前瞻性验证 对早期患者的预后能力尚需探讨,分 期 JISS分期（2003）,9. Hidenori Toyada, et al. Am J Gastroenterol 2005;10
12、0:1764-71.,分期比较简单，仅两个因素：TNM 分期和Child-Pugh分级 随肝癌早期诊疗水平提高，该分期可能优于CLIP分期。并未在日本以外的地区进行验证,日本肝癌研究组的TNM分期 T I.单个 II.2cm III.无血管侵犯 T1 符合3个条件 T2 符合2个条件 T3 符合1个条件 T4 符合0个条件 I期 T1 N0 M0 II期 T2 N0 M0 III期 T3 N0 M0 IV-A期 T4 N0 M0, 或任何T N1 M0 IV-B期 任何T N0-1 M1 JIS评分系统 分数 I期 0 I期 1 III期 2 IV期 3 Child-Pugh A 0 Chil
13、d-Pugh B 1 Child-Pugh C 2,分 期 中国临床分期（CS，2001）,12. China J Hepatol. 2001; 9(6): 324.,消融术,0期 PST 0, ChildPugh A级,极早期（0） 1 HCC 2cm 原位癌,早期 (A) 1个 HCC或3个结节 2, ChildPugh C级,HCC,中期 (B) 多结节， 大结节 PST 0,AC期 PST 02, ChildPugh AB级,分 期 BCLC 分期系统及治疗策略（2008）,多吉美,Llovet M, et al. J Natl Cancer Inst 2008;100: 698-711.,分 期 肝癌分期系统综合评价,7. Justin M et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:456.,TNM =肿瘤-区域淋巴结-转移; JISS =日本综合分期系统 Japanese Integrated Staging System; CLIP = 意大利肝癌评分系统Cancer of the Liver Italian Program; BCLC = 巴塞罗那临床分期; CUPI = 香港中文大学预后指数Chinese University Prognostic Index,
