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1、手足口病诊疗指南 （2010年版）,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,一、临床表现,潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。,（一）普通病例表现。,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕
2、，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,（二）重症病例表现。,少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,1.神经系统表现：,精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。,2.呼吸系统表现：,
3、呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。,3.循环系统表现：,面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,二、实验室检查,（一）血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 （二）血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。,（三）血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧
4、分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 （四）脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,.,（五）病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 （六）血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,三、物理学检查,（一）胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 （二）磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。,.,（三
5、）脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 （四）心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,四、诊断标准,（一）临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 32. 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,（二）确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口
6、病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,(三) 临床分类。,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,2.重症病例：,（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（2）危重型：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,五、鉴别诊断 （一）其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性
7、荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,（三）脊髓灰质炎。,重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主
8、要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,（四）肺炎。,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,（五）暴发性心肌炎。,以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,六、重症病例早期识别,具有以下特征，
9、尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。,（一）持续高热不退。 （二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 （三）呼吸、心率增快。 （四）出冷汗、末梢循环不良。,.,（五）高血压。 （六）外周血白细胞计数明显增高。 （七）高血糖。,七、处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。,.,（一）临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。,.,（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿
10、，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。,.,（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。,八、治疗,（一）普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。,（二）重症病例。,1.神经系统受累治疗。 （1）控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。,.,（2）酌情应用糖皮质激素
11、治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kgd。,。,（3）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 （4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 （5）严密观察病情变化，密切监护,2呼吸、循环衰竭治疗。 （1）保持呼吸道通畅，吸氧。 （2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。,.,（3）呼吸功
12、能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,.,（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 （5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 （6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利
13、尿药物治疗。,（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 （8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 （9）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 （10）继发感染时给予抗生素治疗。,.,3恢复期治疗。 （1）促进各脏器功能恢复。 （2）功能康复治疗 （3）中西医结合治疗。,全国疫情动态 2012年1月1日-7月7日全国累计报告1338123例，重症14379例，死亡376人，累计报告病例数居前5位的省份依次为广东（191056例）、广西（144710例）、湖南（115735例）、浙江（98539例）和江苏（80078例），累计报告发病率居前5位的省份依次为广西（314.41/10万
14、）、海南（308.01/10万）、广东（183.17/10万）、浙江（181.05/10万）和湖南（176.20/10万），累计报告死亡数居前5位的省份依次为广西（91人）、湖南（77人）、贵州（28人）、陕西（23人）和湖北（18人）；报告实验室诊断病例55333例，其中EV71阳性29093例，Cox A16阳性17987例和其它肠道病毒阳性8253例。 9,本县疫情,今年上半年全县各医疗机构累计报告手足口病病例173例。占传染病病例总数（923例）的18.74%，截止目前全县暂无重症和死亡病例发生。病例数与去年同期累计（172例）比基本持平。,时间分布如下,乡镇分布：城关镇87例、蒋家堰
15、镇3例、中峰镇5例、龙坝镇2例、水坪镇27例、县河镇6例、兵营乡5例、汇湾乡3例、泉溪镇19例、天宝乡16例。 年龄性别分布：主要集中在5岁以下年龄组共152例， 5岁以上21例。173例手足口病病例中男107例、女66例，性别比为1.62:1。职业分布：散居儿童93例、幼托儿童60例、学生19例、其他职业1例。,病原监测情况：今年上半年县疾控中心随机采集病例相关样品开展病原学监测共52例，十堰市疾控中心检测结果显示48例为阳性。肠道病毒EV71感染44例、Cox A16 1例、其它肠道病毒3例。,疫情特点及分析：,通过上述资料分析：一是我县今年手足口病疫情与去年同期比基本持平，无明显变化，疫
16、情总体呈平稳趋势。二是5月（1822周）为发病高峰期，进入6月份后发病率虽有所下降，但仍较高。其下降原因可能与学校 幼儿园暑期放假有极大关系。三是病例乡镇分布主要集中在城关镇、水坪镇、泉溪镇、天宝乡。提示下步疫情防控工作重点仍要放在这几个乡镇。四是患病对象以5岁以下年龄组的散居儿童和幼托儿童为主，托幼机构与散居儿童的疫情防控工作仍是下步防控工作重心。五是我县流行的毒株以EV71型为主，这类病例类型具有传播速度快、传染性强、发生重症病例 死亡病例机率高等特点，提示我县近期手足口病防控工作任务还较重。,疫情判断标准,1、重症病例或死亡病例的报告标准：重症患儿必需经县（市）级及以上定点医院2名及以上临床专家确诊；死亡病例需经市（州）级及以上医疗救治专家组确诊。 2、聚集性疫情报告标准：1 周内，同一托幼机构或学校等集体单位发生5 例及以上手足口病病例；或同一班级（或宿舍）发生3 例及以上手足口病病例；或同一自然村发生3 例及以上手足口病病例；或同一家庭发生2 例及以上手足口病病例。 3、暴发疫情报告标准：1周内，同一学校或托幼机构、行政村等集体单位，发生20例及以上手足口病病例。,
