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1、勃起功能障碍的 诊断和治疗,勃起功能障碍 Erectile Dysfunction (ED),美国国立卫生研究院定义 NIH Definition沒有能力达到勃起，或无法维持勃起以达到满意的性行为Erectile dysfunction is defined as the inability to achieve or maintain an erection sufficient for satisfactory sexual performance.,ED，是一种常见病,1995年亚洲约有8700万人患中至重度ED 据估计， 到2025年，ED患病人数将上升130%，达到2亿人 人口老龄化
2、 ED 未得到重视：不到10%的ED患者得到治疗,ED是一种常常被忽略，而没得到诊治的问题,Mulcahy JJ. J Urol 2000; 163: 471 Baldwin KC. J Urol 2000; 163 (Suppl): 243 Abstract 1080,无勃起功能 障碍 (48%),有勃起功能障碍 (52%),完全性 (10%),中度 (25%),轻度 (17%),年龄： 40 - 70 岁,勃起功能障碍的流行病学调查,Data from Feldman et al, 1994,勃起功能障碍的发病原因,心理性因素：焦虑，不安，紧张等 交感-肾上腺素能神经兴奋性增高 海绵体平滑
3、肌痉挛性收缩 器质性因素： 动脉灌流障碍：阴茎动脉损伤或病变而管腔狭窄关闭 静脉关闭障碍：阴茎静脉损伤或病变使瓣膜失灵 阴茎海绵体纤维化：平滑肌 / 胶原纤维比例失调 周围神经纤维神经损伤或变性 神经递质功能失调 混合性因素：包括心理性和器质性因素,ED的病因学-心因性,40岁以下年轻人以心因性居多，50岁则多为器质性阳痿 心因性阳痿的特征是突发、短暂或时好时坏，在心理因素排除后，多能不药而愈 心因性勃起功能障碍源自： 生活的压力 伴侣间有沟通障碍 潜意识中焦虑、紧张、抑郁、罪恶感 没有信心.,ED的病因学-器质性,身体其它器官或阴茎本身的病变都可能造成ED 其它器官病变如糖尿病、高血压、心衰
4、、孝喘、尿毒症、肝硬化等 阴茎本身的病变主要有三大类：神经、内分泌和血管，其中又以血管问题最常见,ED的病因学-器质性(神经), 勃起的关键在血管，由勃起中枢调控；勃起中枢的指令需靠神经传递到阴茎的血管；神经出问题，血管就无法启动了 常见的神经问题以糖尿病的神经病变最常见；其它像骨盆腔手术、脊椎受伤、脑部外伤，都可以造成类似的问题,ED的病因学-器质性(激素), 男性睪丸素是一切男性特征的泉源，缺乏睪酮，像染色体异常、太监，当然不会勃起 内科疾病，如尿毒症和肝硬化，则因肝肾异常，使下视丘和脑下垂体（调节睪丸素的产量）分泌异常，间接使男性素不足而造成阳萎 大多数阳痿病患都不是男性素不足，甚至七八
5、十岁的老翁，其体内男性素都是正常的,ED的病因学-器质性(血管),阴茎勃起的要件是： 1. 阴茎海绵体动脉扩张，使流入海绵体的血量 增加 2. 接着海绵体内的平滑肌充分舒张，海绵窦充 血膨胀 3. 海绵体静脉被充血膨胀的海绵体压扁，静脉回流完全中止（静脉压很低，只有6-10mmHg；海绵体动脉压和身体其它动脉压，收缩压可达110-130mmHg，不会被压扁），如此阴茎才能变粗变长变硬。,勃起器官的应用解剖,男性勃起器官由两个圆柱形阴茎海绵体和一个尿道海绵体组成 阴茎海绵体(Corpus Cavernosal)： 海绵体窦(Sinusoid)： 平滑肌和结缔组织构成的海绵体窦腔隙结构的勃起组织
6、白膜(Tunica albuginea)： 内环外纵行胶原纤维结构膜环包阴茎海绵体，有阴茎动脉和导静脉穿出 向海绵体内部发出支梁支持海绵体窦腔隙 尿道海绵体(Urethra Spongiosum)： 平滑肌和结缔组织构成环包尿道，外包有白膜环行层而无纵行层 位于两侧阴茎海绵体连接处下方 前端帽型增大形成阴茎龟头，后端膨大形成球海绵体,阴茎海绵体 & 尿道海绵体,阴茎海绵体动脉供应,阴茎背动脉,阴茎球动脉,阴茎海绵体动脉,阴茎海绵体静脉回流,白膜结构,阴茎海绵体结构模式图,阴茎海绵体横断面,阴茎海绵体结构模式图,疲软状态,勃起状态,ED的病因学-器质性(血管),动脉狭窄，使流入阴茎的血量不足：常
7、见原因是老化、动脉硬化、高血压高血脂、糖尿病和吸烟 海绵体平滑肌无法松弛 ：海绵体必须有弹性才能像海绵般吸血膨大，如果海绵体曾经发炎、外伤或手术结疤，就会丧失弹性无法膨大充血 静脉无法闭锁：勃起时，静脉会被压扁关闭，血液无法回流，才能维持阴茎勃起。如果静脉闭锁不全，俗称漏血,阴茎勃起功能障碍的诊断,勃起功能障碍的基础检查,病史 婚姻及性生活史 国际勃起功能评分（IIEF） 体检 实验室检查 血尿常规，血糖血脂，肝肾功能 激素（睾酮或性激素系列，甲状腺素等）,心理学检查 血液动力学检查 神经功能检查 超声检查 阴茎动脉造影，阴茎海绵体静脉造影,勃起功能障碍的特殊检查,双相彩色多普勒超声波检查,收
8、缩期动脉血流速度正常， 但是舒张期血流速度异常,收缩期动脉血流速度异常降低,阴茎动脉造影,阴茎海绵体动脉、球动脉闭锁,阴茎静脉血管造影,阴茎静脉闭塞功能正常,阴茎静脉重度泄露,阴茎静脉血管造影,阴茎海绵体造影,前位、右、左斜位片示背深静脉漏+ 脚静脉漏。片中示阴茎海绵体显影。箭头所指为背深静脉漏,对比剂经背深静脉漏进入前列腺静脉丛,由两侧阴部内静脉回流入髂内静脉。箭头之下方显示对比剂经阴茎脚静脉漏至阴部浅静脉,进入髂外静脉。,ED的诊断,首先要区分是心因性或是器质性 夜间阴茎勃起纪录器 检查血液中男性睪丸素及泌乳激素浓度、血糖、肝肾功能 问诊(评估表)IIEF-5是简单有效的ED筛选工具,国际
9、勃起功能障碍评分表（IIEF-5）,IIEF-5评分与ED,ED的程度重度ED中度ED轻至中度ED轻度ED未患ED,总分5 - 78 -1112-1617-2122-25,勃起功能障碍的治疗,ED的治疗-心因性,心病仍需心药医：最重要是找出原因，千万勿相信偏方 心理性阳痿的治疗首重去除心理障碍和压力，包括生活模式的调整、性伴侣的沟通、感情的培养、甚至来点不一样的以增进生活情趣，目的在营造一个怡然舒泰的情绪、情调和情境 充足的睡眠，均衡的营养和适度的运动以维持身体的健康状态更是基本的要求 精神科医师诊治：长期性的咨询治疗、伴侣一同进行双向沟通,ED的治疗-器质性,应治疗其原有的内科疾病，如糖尿病
10、虽无法治愈，但应将血糖控制好；高血压就应控制血压，肝硬化者要注意饮食、营养和腹水的多少 针对阴茎的病因治疗 1. 动脉重建手术2. 静脉结扎手术3. 阴茎真空抽吸器4. 阴茎海绵体自我注射5. 人工阴茎植入手术6. 药物治疗7. 未来展望-基因治疗,ED的治疗-血管手术、阴茎真空抽吸器,动脉重建手术：严重的阴茎动脉供血不足可以考虑动脉重建手术，将粗而健康的动脉导入海绵体以增加血流供给，但这手术工程浩大且后果难料，接上的血管也可能再度狭窄，目前已很少实行 。 静脉结扎手术：严重的静脉漏血可做阴茎静脉结扎手术，该手术方法简单, 易懂, 局麻下能完成。只要选择好适应症, 成功率会有所提高。 阴茎真空
11、抽吸器：阴茎真空抽吸器是个管状抽吸装置，设计来抽吸阴茎以辅助勃起 。,勃起功能障碍的非手术治疗,非手术治疗 口服药物疗法； 西地那非等为安全有效的第一线治疗药物 激素：睾酮水平降低者，可口服安特尔 阴茎海绵体药物注射疗法； 罂素碱 酚妥拉明 前列腺素 E1 真空装置诱发勃起； 心理学疗法：明确心理性障碍者可选用,西地那非治疗勃起功能障碍的作用机制,西地那非,抑制,西地那非对勃起功能障碍的治疗效果 （IIEF 评分法）,服用硝酸酯类患者禁用西地那非 由于已知的西地那非对NO/cGMP途径的作用，西地那非可增强硝酸酯的降压作用，故服用任何剂型硝酸酯的患者，应谨慎 已知对西地那非中任何成分过敏的患者
12、禁用 西地那非的用法、用量,请参照使用说明书根据患者的临床状况来决定,西地那非禁忌症,Data on file, Pfizer Inc., New York, NY,新型PDE5抑制剂,Bayer公司Vardenafil（艾力达）,药效最长可达12小时 10分钟起效，超过半数的人服用25分钟内起效 长期服用也可获得满意效果 对服用西地那非无效的患者依然有效（62%） 对难治性ED合并糖尿病、抑郁症，以及前列腺切除术的患者依然有效,Lilly公司的Tadalafil（希爱力）,适用于广泛的ED人群和难治的病人 疗效持续时间特别长 进食和饮酒不受限制,药物诱发勃起实验,阴茎海绵体内注射血管扩张药物
13、配合性刺激诱发阴茎勃起观察：诱发勃起的时间勃起的强度勃起的维持时间,阴茎海绵体药物注射疗法,注射的药物都是强力血管扩张剂；用最小号的细针直接注射到阴茎海绵体内，数分钟内见效 常用的药物是罂栗碱（Papaverine）和前列腺素PGE1，其中又以PGE1效果好且副作用少，疗效可达九成,阴茎海绵体药物注射疗法,选择药物药量： 罂素碱（30mg/ml） 5-60mg 酚妥拉明(0.5mg/ml) 0.05-0.5mg 前列腺素 E1(20g/ml) 2.5-40 g 混合剂 0.05-1ml (罂素碱酚 30mg + 酚妥拉明 1mg + 前列腺素 E 20g) 性交前，用胰岛素针管注入阴茎海绵体内
14、 药物反应： 1 minutes 开始膨胀10 minutes 完全勃起 10-40 minutes 维持勃起2 hours 疲软 4 hours 异常勃起 合并症； 疼痛 阴茎异常勃起 海绵体纤维化 全身性反应（头痛，低血压） 局部出血,阴茎海绵体药物注射方法,阴茎海绵体药物注射疗法,一定要注射到海绵体内才有效，打在阴茎皮下无效不管罂栗碱或PGE1，都是强力血管扩张剂，剂量太大会降血压，甚至休克， 所以务必遵照医师指示，从最低剂量开始尝试，慢慢增加剂量；而且是以有效为原则，不是打越多就越强壮注射后要确实压住针口止血，避免阴茎皮下瘀血，且每周勿注射超过三次，以减少注射处结疤硬化注射后，如果勃起
15、超过数小时仍不消退，应速找医师处理，否则长久的勃起会使海绵体内的平滑肌缺氧损坏，反而会加重阳痿,真空装置治疗阴茎勃起障碍,真空装置 : 真空管 真空泵 压缩环 使用注意事项： 真空负压不宜过高，不要超过 100mmHg 压缩环放置时间不宜超过 30 分钟 合并症： 由于性交前做真空装置引起心理性性感低下 阴茎体表温度下降，皮下淤血而引起青肿紫绀 影响射精 包皮过长有包皮嵌顿的危险,阴茎动脉重建手术,手术适应症： 年轻人，外伤引起阴茎动脉损伤， 动脉造影确定者 海绵体功能正常 静脉闭塞功能正常 手术远期效果 50-60%,阴茎背深静脉结扎手术,手术方法： 尽量靠近阴茎根部切除 背深静脉主干和分枝 术中应用美蓝是 避免遗漏的主要措施。手术适应症： 勃起维持功能障碍 静脉造影背深静脉泄露 动脉造影正常 海绵体功能正常 手术远期效果 50-60%,人工勃起装置阴茎假体植入术,辅助阴茎勃起进行性交的方法 勃起功能障碍的永久性治疗方法 手术适应症： 重度勃起功能障碍 其它治疗方法不满意 患者及配偶所愿者 手术成功率 95%,基 因 治 疗 勃 起 功 能 障 碍,基因疗法的研究包括神经、血管的生长因子及调节钾离子通道的研究。基因疗法将根据每个病人的特点进行裁制，来补充性功能的不足。,
