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1、连续性肾脏替代治疗的临床应用,广东省中医院芳村分院,定义,连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT) ：指采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。,2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为“持续性血液净化”（continous blood purification,CBP)：指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,CRRT的溶质清除机制,弥散-溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除小分子毒素的主要机制（血液透析为主）。 对流-对流是指溶质随溶液移动而产生的转运，不受分子量与浓
2、度差的影响，其动力为膜两侧的水压差（血液滤过为主）。 吸附-炎症介质,内毒素等。,Contents,Fetrie,JJ,T,G,Ng and C,M.Hawiey,Review Article:is it time to embrace haemaodiafiltration for centre-based haemodialysis?Naphrology(Carlton),2008.13(4):p.269-77 Edited and All Rights Reserved by Benedict,CRRT治疗时各种溶质的清除机制,血液透析（HD）,血液透析是根据膜平衡的原理，分子透过半透膜
3、做跨膜移动，达到动态平衡。 是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除。 主要清除小分子物质，其清除率与分子量成反比。,血液滤过（HF）,是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收功能。 治疗过程中需要补充大量的与细胞外液成分相似的液体，来替代肾小管的功能。 是一种单纯的对流模式治疗，它大大改善了中分子毒素的清除率，但对小分子物质清除率差。 治疗需要使用灭菌、无致热源的置换液。,血液透析滤过（HDF）,通过模拟人体肾脏的溶质清除，提供最佳的肾脏替代疗法。 是HD与HF的联合应用，兼有两者的优点。 是利用高通量血液滤过器进行透析的同时经机器设置的补液系统向患者体内输入大量置换液。 可以清除
4、体内的大、中、小分子毒素，它对中分子物体的清除优于血液透析。,HD、HF与HDF,Fetrie,JJ,T,G,Ng and C,M.Hawiey,Review Article:is it time to embrace haemaodiafiltration for centre-based haemodialysis?Naphrology(Carlton),2008.13(4):p.269-77 Edited and All Rights Reserved by Benedict,CRRT的模式,缓慢持续超滤 （SCUF） 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD） 连续性静脉-静脉血液滤过（C
5、VVHF） 连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF） 血浆吸附灌流 (PAP),模式图,SCUF,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT与间歇性HD差异,CRRT治疗优点,1.血流动力学稳定：因其是连续缓慢等渗地清除水分和溶质，能根据需要不断地调节液体平衡，符合生理状态。 2.溶质清除率高：连续长时间每天治疗24小时或接近24小时，总的清除量大。 3.清除炎性介质：特别是高通量血液滤过，通过对流、吸附机制清除多种炎性介质，改善患者免疫调节功能。 4.营养支持：保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，能满足患者的营养要求。 5.纠正酸碱平衡紊乱,CRRT适应症,1.肾性适应症2.
6、非肾性适应症,肾性适应症,1.ARF 伴心功能不全多数危重患者心血管系统不能承受 IHD 造成的负担.CRRT容易纠正容量负荷，左室充盈压逐渐降低。在清除大量液体情况下能保持血流动力学的稳定。清除具有心血管活性的炎症介质，改善心功能。可以在任何时间内很快改善患者血液动力学状态 。,肾性适应症,2.ARF 伴脑水肿CRRT为首选治疗方式。IHD后水分进入脑组织明显增加，可导致致命性颅压增高。CRRT 使血浆渗透压下降缓慢保持血液动力学稳定，因此可预防失衡综合征。,肾性适应症,3.ARF 伴高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量。CRRT可以安全和
7、充分地控制液体平衡，能耐受全部营养所需剂量。,肾性适应症,4.慢性肾衰合并MODS血流动力学不稳定代谢性脑病普通透析不能耐受需精确控制容量负荷,非肾性适应症,1.全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合症。CRRT可以通过体外循环对流及吸附作用清除炎性介质。能改善败血症SIRS的反应过程及预后。,非肾性适应症,2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）CRRT可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺间质水肿。CRRT清除炎症介质可以改善ARDS预后。治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生，以避
8、免由换气装置导致的肺损伤。由于CRRT进行超滤时可能会减少心输出量，所以治疗时应密切监测血流动力学指标。,非肾性适应症,3.多器官功能障碍综合症(MODS)有效清除循环中的炎症介质，通过血浆滤过吸附，可清除血中的内毒素。通过清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧力，从而改善了组织的氧利用，降低ARDS死亡率。持续、稳定调控氮质血症和水电解质及酸碱平衡。为营养代谢支持创造条件。,非肾性适应症,4.酸碱和电解质紊乱重度酸中毒(PH160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）,非肾性适应症,4.心力衰竭（泵衰竭）对利尿剂无效应用正性肌力药物后无尿 5.少尿患者而需要大量补液时全静脉营养各种药
9、物，毒物中毒的治疗 6.慢性液体潴留腹水、肾性高度水肿,非肾性适应症,7.挤压综合症 8.乳酸酸中毒，用碳酸盐置换液 9.心肺旁路 10.慢性心衰 11.急性坏死性胰腺炎 12.肝性脑病 13.药物或毒物中毒,治疗时机,急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行CRRT。,治疗时机,对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物
10、治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,血管通路的建立,（一） 临时导管：常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。必要时在B超引导下置管。 （二）长期带cuff导管 （三）动静脉内瘘：因为重症患者的依从性是很差的，且治疗时间相对于IHD明显延长，治疗过程中随时可能出现不自主活动、抽动、烦躁等，很容易造成内瘘的损伤、感染、大出血等。因此有人认为不适合CRRT通路。,右股静脉置管,右颈内静脉置管,动静脉内瘘,CRRT的抗凝技术,普通肝素：首次剂量给予510u/kg；维持量为312u/(kgh)或300800u/
11、h，如需调整，则以每小时加减100u为范围。 低分子量肝素：首剂静注1020u/kg，追加10u/(kgh) 。 枸橼酸抗凝：在滤器前输入4%枸橼酸钠溶液，速率是血流量的3%-4%，在滤器后输入10%氯化钙溶液补充被螯合的透析钙。 无肝素：500ml预冲液中+肝素2400U预冲，血流量300ml/h,每半小时用生理盐水100ml冲洗管道和滤器，并采用前稀释法。 体外肝素化,各种抗凝方式的比较,CRRT治疗时的代谢问题,1热量的丢失 2糖平衡 3氨基酸的丢失 4多肽与短链蛋白质的丢失 5电解质紊乱 6微量营养素,CRRT准备,CRRT 机器及管路 血滤器 血管通路 置换液 透析液 生理盐水预冲液
12、 抗凝剂 废液袋,CRRT操作,（1）治疗前准备根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT 血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。进行管路预冲及机器自检。,CRRT操作,（2）设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数（此时血流量设置在100ml/min 以下为宜）,CRRT操作,（3）打开留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。,CRRT操作,（4）连接管路动脉端 按治疗键放出适量管路预冲液 停止血泵 关闭管路静脉夹 连接管路静脉端 开
13、启血泵继续治疗 固定管路,CRRT操作,（5）逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态。,治疗过程中的监护,生命体征 液体平衡 血电解质及血气分析 出凝血功能 预防感染,治疗过程中的监护,1、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。2、核对患者治疗参数设定是否正确。准确执行医嘱。3、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。4、发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。,CRRT并发症,1、技术并发症： 血管通路血流不畅 血流量下降和体外循环凝血 管道连接不良 空气栓塞 水、电解质平衡紊乱 滤器功能丧失,CRRT并发症,2、临床并发症： 出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分,CRRT的展望,随着生物医学技术的发展，CRRT技术日趋成熟，且越来越多的走出肾脏替代治疗的局限性，CRRT技术和方法也将不断推陈出新，更广泛应用于临床各种急症疾病当中。同时，各学科的通力合作，打破专科界限，提倡互相渗透和协作，这是当今危重医学的任务所在，也是提高诊疗水平的关键，从而使CRRT技术在临床应用中取得更新的进展。,谢谢！,
