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1、ACC/AHA/ESC 心房纤颤治疗指南介绍,中铁一局咸阳医院内一科,心房纤颤是最常见的心律失常，发病率随年龄增长而增加。房颤常合并器质性心脏病。与房颤相关的血流动力学障碍和栓塞事件发生率显著增加，并引起死亡和很高的医疗费用。据此ACC、AHA和ESC成立了一个委员会，并邀请了European Heart Rhythm Association （EHRA）和Heart Rhythm Society（HRS），参考2001年心房纤颤治疗指南，检索了20012006年的相关文献，制定了这个指南。,与2001年指南的不同点,增加了2001年以后的研究成果，证据更充实。 把节律控制和接近长期心率控制进
2、行了对比。 新指南更体现了以病人为本。 该指南从对房颤认识及病因学开始，提出频率控制和预防栓塞优先。指出哪些病人该用什么方法纠正心律失常和维持窦律。 先进的导管消融术被采纳和推荐。包括病人选择，消融部位和手术绝对成功率以及仍然不十分明确的并发症发生率。 治疗房颤的药物只限于批准在北美和欧洲供临床和研究使用的药物。 有关特殊情况下易发生房颤的病人治疗，资料更翔实。 该指南和第一个指南比较是建立在更高水平证据上。,房颤病因和易患因素,电生理异常自律性增强（局灶性房颤）传导异常 (折返) 心房压升高二尖瓣或三尖瓣病变心肌病（原发或继发引起收缩或舒张功能障碍）半月瓣异常 (心室肥厚)主动脉或肺动脉高压
3、（肺栓塞）心内肿瘤或血栓 心房缺血冠心病炎性或心房浸润性病变心包炎淀粉样变性心肌病增龄引起的心房纤维化改变,房颤病因和易患因素,药物酒精咖啡因 内分泌失调 甲亢嗜铬细胞瘤 自主神经张力改变副交感神经活性增强交感神经活性增强 心房壁内或与心房毗邻的原发或转移性肿瘤 术后 心脏、肺或食道术后 先心病 神经源性 蛛网膜下腔出血 非出血性严重中风 特发性(孤立性房颤) 家族性房颤,房颤分类,根据ECG、心外膜或心腔内电图、心房电活动标测或临床表现，有多种分类。房颤在某一段时间可以改变，只能在一个给定的时间对它进行分类。,房颤分类,目前公认的分类： 1.First detected episode（首次
4、发作）有些很难确定房颤发生的确切时间。,首次发作,阵发性(自发终止）,持续性,永久性,房颤分类,2.Recurrent（复发性）两次或多次发作后。 3.Paroxysmal（阵发性房颤时间常7天）复发性房颤自发终止，则称阵发性房颤。 4.Persistent（持续性）超过7天的阵发性房颤。即使用药物转复或直流电终止,诊断不变。持续性也包括1y的房颤。 5.Permanent（永久性）超过一年，通常是转复失败或已放弃复律的房颤。药物和电复律一般均无效。 6急性房颤 发作不足48小时,推荐的治疗方法分级,CLASS：治疗方法有益，有用、有效 CLASS益处危险 CLASS：有争议和/或持不同意见C
5、LASSa：证据/意见侧重于有用/有效 CLASSa益处 危险CLASSb：较少有用/有效 CLASSb益处 危险 CLASS：一般认为无效 CLASS危险 益处,证据等级,A：资料来自多个随机临床试验或meta分析 B：单项随机试验或非随机 C：专家意见、个案,治疗方案,一、房颤心室率的药物控制 CLASS：1.持续性或永久性房颤，需用药物（多数为阻滞剂或非二氢吡 啶类钙离子拮抗剂）控制安静状态下的心率。（B）2.无预激的快速房颤，静脉阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔或心 得安）或非二氢吡啶类钙拮抗剂（异搏定、地尔硫卓)以减慢心室 率。慎用于低血压或心衰患者。（B）3.静脉毛地黄或胺碘酮控制房颤和
6、房颤合并心衰的患者心室率， 使用前须排除存在旁道。（B）4.运动时发生过房颤的病人，心率控制的程度应在运动时评估， 必要时调整药物以保持心率在生理范围。（C）5.口服地高辛控制房颤病人安静时的心率有效，也用于合并心 衰，左室功能不全或经常不活动的病人。（C）,治疗方案,CLASSa1.地高辛和一种阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联合用于 控制房颤病人安静和运动时的心率。药物选择应个体化，并调整剂 量避免心动过缓。（B）2.当药物治疗不满意或发生副反应时，可消融房室结或附加旁路 以控制心率。（B）3.在其它措施不满意或有禁忌症时，静脉胺碘酮能有效控制房颤 心室率。（C）4.房颤合并旁路，当电复律
7、不是非做不可时，可选择静脉普鲁卡 因胺或Ibutilide 。 （C）,治疗方案,CLASSb1.一种阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛单独或联合不能 有效控制安静和运动时的心室率，口服胺碘酮可能有效。（C）2. 有旁路传导的病人，在血流动力学稳定状态，可以考虑静脉普鲁 卡因胺、丙吡胺、Ibutilide或胺碘酮。（B）3.药物不能控制心室率或怀疑有快速心率介导的心肌病患者，可以 考虑直接导管法消融房室结来控制心率。（C）,治疗方案,CLASS1.地高辛不应作为唯一的药物来控制阵发性房颤病人的心室率.(B)2.未经药物尝试控制房颤心室率前，不应直接导管消融房室结.(C)3.失代偿性心衰合并房
8、颤患者，静脉注射非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 可能加重血流动力学障碍，不推荐.（C）4.对于预激合并房颤者，静脉注射洋地黄或非二氢吡啶类钙离子拮抗 剂可能加速心室率，不推荐.（C）,治疗方案,二.预防栓塞 CLASS1. 除了孤立性房颤或有禁忌症者, 所有房颤患者推荐抗栓治疗以 预防栓塞。（A）2.对某一病人而言，抗栓剂的选择是基于确实存在中风和出血危 险，以及相对危险和益处。（A）3.对于非器质性心脏瓣膜病,属中风高危人群者，应长期服用 VitK拮抗剂抗凝治疗，并调整剂量使之达到靶目标，维持国际正 常化比率（INR）23，除非有禁忌症。房颤病人发生中风的高危 因素是栓塞史(中风、TIA或动脉血栓
9、)以及风心病二尖瓣狭窄.（A）,治疗方案,4.超过1个中度危险因素的病人推荐服用VitK拮抗剂抗凝。中度 危险因素包括年龄75岁,高血压、心衰、左心功能不全(EF35) 及糖尿病.（A）5.治疗初期每周测定INR一次，稳定后每月一次。（A）6.低危病人推荐服用阿司匹林81325mg/d，以代替VitK拮抗 剂，或口服抗凝剂有禁忌症者。（A）7.有器质性瓣膜病的房颤病人，抗凝靶目标应根据瓣膜术的类型 而定，维持INR至少在2.5。（B）8.心房扑动者的抗凝方案同房颤病人。（C）,治疗方案,CLASS A1.有一个明确危险因素的非瓣膜性房颤患者，栓塞的初期预防是 选用阿司匹林或VitK拮抗剂，并对
10、出血并发症的危险进行评价。要 长期安全、可靠的调整抗凝剂量。病人最好是年龄75岁（特别是 女性）、高血压、左室功能障碍或糖尿病者。（A）2.非瓣膜性房颤病人伴有一个或多个不十分确定的危险因素，如 6574岁，女性，或冠心病者，用阿司匹林或VitK拮抗剂是合理 的。药物选择应考虑出血并发症的风险，能够坚持调整口服抗凝剂 量，并且病人乐于接受。（B）,治疗方案,3.选择抗凝治疗要使用同一标准，不论是什么类型的房颤。（B）4.有瓣膜病的房颤病人在外科手术前，或要进行有出血危险的 创伤性检查，应中断抗凝一周，且不用肝素替代。（C）5.在心律为窦性期间，是否需要继续抗凝，需重新评估。（C）,治疗方案,C
11、LASS B1.75岁的房颤病人，出血的危险性增加。如没有明确的口服抗 凝禁忌症；还有些中危病人，不能安全耐受INR在23或INR2.0 （1.62.5）这个较低的靶目标。以上两种情况都可以考虑缺血性 中风和动脉栓塞的初期预防。（C）2.高危病人因外科手术需中断抗凝一周以上者，可用低分子肝素 皮下注射，但其效果不确定。（C）3.房颤病人的PCI或血管重建术，低剂量的阿司匹林（100mg/d 和/或氯吡格雷（75mg/d）可以和抗凝剂同时使用，来预防心肌缺 血事件。这种联合尚未全面评价，出血的危险性增大。（C）,治疗方案,4.拟行PCI的病人，为防止穿刺部位出血，可以中断抗凝。但在 手术后应尽快
12、恢复，并调整INR在治疗范围。中断抗凝的间歇期，暂 时服用阿司匹林。手术后的维持治疗用氯吡格雷75mg/d+华法令 （INR2.03.0）。植入裸支架者，氯吡格雷至少用1个月，雷帕霉 素（Sirolimus）洗脱支架至少3个月，Paclitaxel（紫衫醇）洗脱 支架至少6个月，个别病人12个月。以后无冠脉事件者，可只用华 法令。当华法令与氯吡格雷或阿司匹林合用时，必须仔细地调整剂 量。（C）5.年龄60岁,无心脏病证据或栓塞危险因素（孤立性房颤）, 如不治疗,栓塞危险也不高。阿司匹林预防出血性中风效果未定.(C)6.在低强度抗凝中（INR2.03.0），房颤病人发生缺血性中风 或动脉栓塞，如
13、果不增加另外一种抗血小板药，就把INR提高到3.0 3.5。（C）,治疗方案,Class 没有心脏病证据的60岁以下的孤立性房颤，或没有任何栓塞危险因素者，不宜长期抗凝治疗。（C）,治疗方案,三.房颤转复 药物转复CLASS推荐氟卡尼，普罗帕酮或Ibutilide。（A）CLASS a1.胺碘酮（Amiodarone）（A）2.没有窦房结病变或房室传导障碍，分支阻滞，Q一T延长，Brugada综合征或器质性心脏病，一旦证明该患者院内使用普罗帕酮或氟卡尼安全，院外发生持续性房颤可顿服规定的大剂量普罗帕酮或氟卡尼。治疗前如发生房扑，可用阻滞剂或非 二氢吡啶类钙离子拮抗剂减慢房室传导。（C）3.阵发
14、性或持续性房颤，病情稳定，不要求立即恢复窦律，病人可不住院用胺碘酮复律。（C）,治疗方案,CLASS b可考虑用普鲁卡因胺或奎尼丁转复房颤，但其可靠 性还没确认。 CLASS 1.地高辛和索他洛尔转复房颤有害无益。（A）2.奎尼丁，普鲁卡因胺，丙吡胺和Dofetilide不适于门诊病人 转复房颤。（B）,治疗方案,直流电复律 CLASS1.药物不能迅速减慢室率的快速房颤，伴随进行性心脏缺血， 症状性低血压、心绞痛或心衰，应立即同步直流电复律。（C）2.房颤伴预激、心室率非常快或血流动学不稳定，立即电复 律。（B）3.虽然血流动力学稳定，但病人不能耐受房颤引起的症状，可 考虑电复律。心脏复律后的
15、早期复发性房颤，在抗心律失常药物 基础上，可再次电复律。（C）,治疗方案,CLASSa1.直流电复律作为房颤病人长期治疗策略的一个部分，对恢复窦 律可能有效。（C）2.有症状或复发性房颤，以往不常使用电复律，只要病人要求， 可以考虑。（C） CLASS1.在多种心脏转复方法使用之后，两次复发性房颤中间尽管抗 心律失常药物仍在服用，但窦律维持时间相对较短，不宜经常电复 律。（C）2.地高辛中毒和低血钾病人，禁忌电复律。（C）,治疗方案,药物提高电复律成功率 CLASSa1.电复律前服用胺碘酮，氟卡尼、ibutilide、普罗帕酮或索他洛 尔可提高成功率，并预防房颤复发。（B）2.房颤成功转复后复
16、发者，随着预防性抗心律失常药物使用， 可再次电复律。（C）,治疗方案,CLASSb1.对于持续性房颤，可以用阻滞剂、丙吡胺、地尔 硫卓，Dofetilide（多非莱德、多非利特）普鲁卡因胺或维拉帕米但对增加电复律的成功率或预防房颤早期复发的效果仍不肯定.（C）2.无心脏病证据者，为了增加电转复成功率，入院前 可开始服用抗心律失常药.（C）3.有心脏病者，一旦该药的安全性在这个病人身上得到 证实，为了增加成功率，也可入院前使用.（C）,治疗方案,房颤复律前后的栓塞预防 CLASS1.房颤时间48h，或时间不确定者，转复前抗凝（INR2.0-3.0） 至少3周，转复后4周，不论是药物或电转复。（B）2.房颤48h以上，因血流动力学不稳定，需立即电复律者，应同 时静脉注射肝素（禁忌证除外），然后静脉滴注、并调整剂量， 使活化部分凝血激酶时间（APTT）延长到对照值的1.52.0倍， 然后口服抗凝剂（INR2.03.0）至少4周。有限资料支持此种情 况可用低分子肝素。（C）3.血流动力学不稳定（心绞痛、MI、休克或肺水肿，房颤 48h，可先于抗凝立即电复律。（C）,
