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1、儿童常见严重心律失常,心脏传导系统,心律失常严重,可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常,没有严格定义但广泛使用,血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复,血流动力学不稳定：大动脉波动消失或外周动脉波动减弱，心室博出,阵发性室上性心动过速,希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速,连续3个以上快速QRS，HR150250bpm（注意：3m 230bpm，3y 210 bpm,12h时使用心律平慎重 2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间 3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效 4.新生儿PSVT多系传导系统发育
2、不成熟，阵发性哭吵,心脏正常、血流动力学稳定：（12h） 刺激迷走神经 腺苷 普罗帕酮,伴明显低血压和严重心功能不全 首选直流电复律 西地兰-预激综合征伴有房颤史者禁用 胺碘酮,伴高血压、交感神经张力亢进 首选-受体阻滞剂 美多洛尔 艾司洛尔：负荷量0.3mg/kg，然后按0.05-0.2mg/kg/min维持量,治疗,手法：兴奋迷走神经 面部冷敷: 冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部浸于45冰水中67秒，屏气（婴幼儿） 颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s，警惕心脏停搏 瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低 刺激咽部：压舌板,ATP 强迷走神经激动剂，半衰期6s 0.1mg/kg（6m
3、g）iv 3-5s弹丸式推注，后NS冲管 3-5min未转复， 0.2mg/kg，1次（12mg） 易复发，乃至停博 哮喘，病窦，心功能不全不能使用 面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕,治疗,普罗帕酮（心律平）：Ic类药物 抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好 1.5-2mg/mg 5-10min慢推。无效20-30min后重复（3次总量20min），其终止心动过速的有效率约50%,重复2次至15mg/kg(300) 维持5-15ug/kg.min 心功能不全、宽QRS、其他药物无效的PSVT选用 心功能衰竭、甲亢、QT延长慎用,治疗,窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，
4、胺碘酮、洋地黄、ATP首选，但ATP慎重 宽QRS有/无合并心衰，胺碘酮 严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律 药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律,治疗,电复律,严重血流动力学障碍及药物治疗无效 0.5-1J/kg 洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律 可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏,WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束）：A/B/C型 变异型： LGL型：连接心房和希氏束 Maham：连接希氏束和心室 发育不全型 P-R捡起长短不一致型,预激综合征,WPW 综合征：经典型预激综合征
5、，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维(Kent束）,预激综合征,治疗方法：药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。 药物：ATP、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄 非药物：导管射频消融术，成功率已达95以上，并发症较少,房颤,心电图表现,P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350600次分钟。如f波细小，可经食道和左心房的电极进行记录 心室率极不规则，通常100160bpm之间 QRS波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，QRS波群增宽变形。,治疗,急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使
6、安静时心率保持在6080次分钟；必要时联用。 未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律,室性心动过速,室早二联律,室早三联律,室早四联律,间位室早,室性早搏RonT,多源性室早,室速,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间230bpm、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（TDP）、室颤/扑均应终止室速发作 无显著血流动力学障碍，首选药物复律 显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律 洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗,尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-受体阻滞剂）,利多卡因,1-
7、2mg/kg iv st 必要时5-10min后重复 有效后以20-50ug/kg.min维持 1小时总量不超过300mg,胺碘酮,硫酸镁,25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg) iv 10-20min,慢,最大2g。 有效后以1-8mg/min持续静持,缓慢性心律失常,严重的窦缓(心率40bpm），少见,症状及处理,病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状 应立即予药物、临时或永久起搏治疗,房室传导阻滞,病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,Io型每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过020s （儿童需要按年龄折算）,
8、型,P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,高度房室阻滞,房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生,特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等) 3.房率快于室率(P-P间期R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,临床表现,第一度房室阻滞：患者通常无症状 第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏 第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生Adams-stokes综合征,一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的
9、临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等,阿斯氏综合征,治疗,病因治疗 药物治疗 阿托品 异丙肾/肾上腺素 糖皮质激素 起搏器,急诊心动过缓的处理,灌注适当,灌注差,心脏临时起搏,由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器，以及保护性治疗 儿童急诊临时经静脉起搏指征：1）心脏停搏、2）症状心动过缓(窦缓伴低血压、型伴低血压，对阿托品无反应)、3）双束支阻滞(BBB或RBBB伴LAHB/LPHB)、4）型、5）新出现或年龄不确
10、定双束支阻滞伴阻滞、6）或伴血流动力学改变或休息时晕厥、7）继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于45次，RR间期大于2秒，药物治疗无效、8）预防性或保护性起搏,经静脉心内膜起搏 B超/DSA导引下，漂浮导管至右心室 儿童：感知电压2-5mV，电流3-5mA,HR 80-120bpm,经（皮）胸壁临时起搏,初始起搏频率和起搏电流，自50 mA开始调节，起搏方 式为VVI，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心 脏收缩 最大起搏电流至200 mA,恶性心律失常急诊处理程序和原则,情况稳定：四种情况房颤/房扑窄QRS心动过速稳定的宽QRS心动过速室性心动过速（单形或多形） 应根据病史，常
11、规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理，血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏 （未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降 a类：只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他a药物若无明确适应症不应使用。 b类美西律仍在使用。单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 c类药为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属c类。明的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，伴器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用,
