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1、健康险理赔调查探讨,2、政府合作类业务调查探讨,3、补充医疗类业务调查探讨,4、系统内调查数据汇报,1、健康险总体调查思路,健康险总体调查思路,业务特点分析,调查前准备,采取相应措施,调查结果总结,调查方式选择,制式的程序 灵活的应用 明显的效果,政府合作类业务（以省直为例）,业务特点分析：,规模大、风险受政策影响大投保目的为转移基金风险省直业务人员结构复杂，参保职工行政职级高，难以管理以定点医院结算为主（占费用90%左右），医院治疗，医院结算，费用难以管控医保管理人员少、过程管理流于形式金保工程尚未上线、医保对医院不能实时监控,调查前准备：,认真组织学习医保政策和熟悉医保结算各个环节的工作通
2、过往年各类数据分析，确定被调查、巡视的医院和病人分析医院月报表、医保中心季度报表，确定数据异常的医院和病人通过医院周表的实时监控，及时发现医院和病人的异常现象,调查方式：,暗访以病人家属的身份到医院暗访暗访范围：病人、病人家属、医生、护士、医保办暗访内容：a、如何办理出入院手续b、医院住院治疗情况c、医院用药收费情况d、是否有优惠政策暗访目的：探察医院潜规则,暗巡以陌生人的身份到医院巡视暗巡对象：护士站、病房暗巡内容：a、从护士站观察省直参保职工的病房分布b、病房中的床位是否有病人存在暗巡目的：探察医院挂床现象,调查方式：,明查以医保中心的身份到医院明查明查对象：医院医保办、各科室、病房、病人
3、明查内容：a、从医院医保办抽查目前医院在院人数，分布科室b、抽查科室病人在院情况c、到病房核实病人身份，了解病情及治疗情况d、检查在院病人病历，了解病人病情和治疗情况e、向医生了解病人病情及治疗情况明查目的：排除医院挂床、冒名顶替、降低门槛住院情况，查处不合理 治疗项目,调查方式：,复查以医保中心的身份到医院复查 复查对象：病历（救助病历100复查），治疗清单 复查内容：a、病人基本信息b、病人住院标准（主诉、现病史）c、病人疾病诊断d、病人检查报告e、治疗用药情况f、医嘱执行情况g、三测单记录情况复查目的：清除挂床、降低住院标准住院行为，扣除不合理治疗费用,调查方式：,电话咨询以病人亲戚的身
4、份咨询咨询电话：医生办公室、护士站咨询内容：a、病人病情及治疗情况b、病人是否在院（我要探望）咨询目的：了解是否挂床,调查方式：,降低住院标准、分解住院挂床、冒名顶替住院乱（滥）用药品，如抗生素、肿瘤药品、门诊限制用药等出院带药不合理检查乱（滥）开，住院多开检查为备出院检查，或给其他人 检查乱收治疗费用材料费用分解、重复收费，选择高价、高回扣材料等病人自付比例低（5或2.5），住院治疗变成住院疗养,存在的问题：,后续措施,1、管控加强，通过要求医院上报周报表，报告一周内医院的出院病人及在院病人的具体情况，及时掌 握医院实际住院人数。2、不定期对医院进行巡视、查房，通过医保与病人一一核对，通过拨
5、打病房电话核对病人住院情况， 减少了挂床、冒名顶替、降低门槛等住院情况 3、审核前置，在巡视时就调阅在院病人的病历，了解病人的治疗用药情况，尽量减少医院乱（滥）用 药、乱（滥）开检查单现象，及时的固定治疗记录（查房时就复印病历）4、建立黑名单信息库，对住院次数多的病人重点跟踪，对住院时间长的、病情稳定的病人，做好与医 院、医生的沟通，情况恶劣的请医保中心领导亲自与病人及家属沟通5、90预付赔款6、定期对出院病人的费用清单进行审核，救助病历100复核，对不合理的治疗费用进行核减。7 、成立专家团（各大医院抽调主任医师），定期评定住院标准和治疗合理性8 、定期召开医保、医院、保险公司的联席会议，总
6、结和反馈问题，合议下一步措施,成 效,一、整体成效,住院人次减少47人次，下降比例：9.4 总赔付费用减少113万，下降比例：11.8 人均次费用减少51元，下降比例：0.2 人均次赔付费用减少516元，下降27,基本医疗保险人均次费用 与人均次赔付费用均下降：分别为：101元、37元。,救助医疗保险各项指标变化,基本医疗保险各项指标变化,二、医院的成效,安徽省肿瘤医院人均次赔付费用下降了5790元，下降 29.6；济民肿瘤医院人均次赔付下降了7903元，下降29.5安徽省肿瘤医院自费费用占比提高了3.08个点，提高184，济民肿瘤医院自费费用占比提高了0.74个点，提高 35,成 效,三、对
7、个案的管理成效,基本信息：姓名：王某，性别：男，年龄：35岁，单位：一老国有企业员工，月收入：2000元左右，主要诊断：脑胶质瘤术后、腰椎间盘突出、坐骨神经痛。 特殊信息：该员工已离异，与一个6岁儿子共同生活，单位考虑到其家庭的特殊性，给 予他一个优惠政策，住院期间只要早上或下午去报个到就可拿全额工资。 存在隐患：挂床住院，治疗严重不规范，延迟出院,成效：住院次数未变，但总费用减少了 102022元，救助费用减少了84222元。主要是通过医保中心领导与其沟通，对他进行医保政策的教育，并全程监控他每次住院，使其每次治疗尽量规范化、合理化,2006年与2007年住院情况,成 效,补充医疗的调查（某
8、高校为例）,业务特点：,小病大治、治疗不规范 冒名顶替 离退休人员外地就医，管理失控 投保单位还存在二次报销，借款治疗案件 医疗费用报销体制不健全,事业单位、退休人员占比高，包括离休人员 医疗费用原先的政策是实报实销，现有政策仍然存在二次报销，医疗费用个人承担比例低 目前未参加基本医疗保险，承保方案是学平险住院医疗条款 考勤制度不完善,存在的问题,建立100报案制度，以慰问代替探视制度 医疗报销采取月度公示，发挥舆论监督作用 案件由分公司资深理赔人员审核、剔除不合理医疗费用 寻求兄弟公司的调查支持 虚假案件及时反馈给投保人，由投保人进行公示 职工先到校医院报案，方可从财务借款,采取的措施：,安
9、徽师大在我司投保三年，投保人数没有明显变化；出险率三年依次为：5.86、6.55%、6.13，人均赔款三年依次为：8325.5元、11299元、8876.8元，06年人均赔款较05年上升35.7，07年较06年下降22，较05年略升6。三年次均赔款5709元、8364.6元、6031元，06年较05年上升2655.6元（46.5），07年较06年下降2333.6元（-28），较05年次均赔款上升322元（5.3）06年赔付率较05年上升13.74，达123.46，07年赔付率控制在80之内，赔付状况较05和06有显著改善。,成 效：,安徽2007年的调查数据,2007.10-2008.02调查数据,健康险调查思考,传统的个案调查思路不能适应带有某种共性的健康险业务（例如政府合作类业务、综合福利保障计划）的调查需要涉及范围更广、层次更深的调查调查前置，以防为主,谢 谢,
