《从INSIGHT到ACTION》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从INSIGHT到ACTION（74页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、循证医学新进展 从INSIGHT到ACTION,西安 交通大学第一医院 吕卓人,简介INSIGHT试验内皮功能紊乱的机制拜新同对内皮功能紊乱的作用ENCORE试验ACTION试验结论,脑卒中死亡率与血压,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,脑卒中死亡率 (绝对危险度和95%CI),70 80 90 100 110,120 140 160 180,舒张压,收缩压,脑卒中死亡率 (绝对危险度和95%CI),危险年龄 （岁）,8089,7079,6069,5059,危险年龄 （岁）,8089,7079,6069,5059,舒张压
2、水平(mmHg),收缩压水平 (mmHg),Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,缺血性心脏病的死亡率与血压,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,120 140 160 180,收缩压,缺血性心脏病死亡率 (绝对危险度和95%CI),缺血性心脏病死亡率 (绝对危险度和95%CI),危险年龄 （岁）,8089,7079,6069,5059,收缩压水平 (mmHg),4049,256 128 64 32 16 8 4 2 1 0,70 80 90 100 110,舒张压,危险年龄（岁）,8089,7079,6069,5059,舒张
3、压水平 (mmHg),4049,Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313.,Gong L, et al. J Hypertens 1996;14:123745. Hansson L, et al. Lancet 1999;354:17516. Liu L, et al. J Hypertens 1998;16:18239. Staessen J, et al. Lancet 1997;350:75764.,钙拮抗剂应用于高血压的治疗：试验结果(1),ALLHAT Officers. JAMA 2002;288:298197. Brown M, et
4、al. Lancet 2000;356:36672. Hansson L, et al. Lancet 2000;356:35965.,钙拮抗剂应用于高血压的治疗：试验结果(2),高血压的治疗,MacMahon S, et al. Schweiz Med Wochenschr 1995;125:247986.,目前的治疗方法 高血压治疗降低 下述情况的危险度： 心血管病下降16%脑卒中下降38%,新思路预防靶器官受损不仅要降压，而且要全面控制心血管危险,然而仍有相当程度的危险未得到控制,International Nifedipine GITS Study Intervention as a
5、Goal in Hypertension Treatment国际硝苯地平控释片抗高血压干预研究,INSIGHT 研究设计,双氢克尿噻2550mg/日 +咪吡嗪2.55mg/日 (n=3,164),硝苯地平控释片 3060mg/日 (n=3,157),0,1,2,3,4,4.5,年,研究终点,高血压患者 (n=6,321),Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.,患者 (%),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,55,INSIGHT 患者基线危险因素分布,硝苯地平控释片 双氢克尿噻+咪吡嗪,Brown M, et al. Lance
6、t 2000;356:36672.,血压 (mmHg),180 170 160 150 140 100 90 80 70,硝苯地平控释片双氢克尿噻+咪吡嗪,收缩压,舒张压,Brown M et al. Lancet 2000,基线,1年,2年,3年,4年,拜新同有效降压,INSIGHT 随机应用硝苯地平控释片 治疗效果的测定,*依据 Framingham 数据测定,34.5,17.0,心血管终点事件/1000人年,403020100,基线时预测,观测值,50% 危险性降低*,Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.,INSIGHT,分支试验,附加研究,内膜中
7、膜厚度 （IMT）,冠状动脉钙化,糖尿病,肾脏功能,高危患者,分支试验及附加研究,冠状动脉 冠状动脉钙化分析,颈动脉颈动脉内膜中膜厚度分析,分支试验研究,拜新同逆转颈动脉内膜中膜增厚,动脉内膜中膜厚度 (mm/年),0.008 0.006 0.004 0.002 0 0.002,第2年,第3年,第4年,试验终点,硝苯地平控释片 双氢克尿噻+咪吡嗪,*,*,*,*,* p0.01 * p0.001在治疗组中与0线相比,Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954.,拜新同减少冠状动脉钙化,*p=0.02 与双氢克尿噻+咪吡嗪对比,Motro M and
8、Shemesh J. Hypertension 2001;37:14103.,最大总钙分数增加率 (%),1007550250,27.0,46.8,77.8,*,*,28.5,39.9,3.2,硝苯地平控释片 双氢克尿噻+咪吡嗪,基线状态,1年,2年,3年,*p=0.02 与双氢克尿噻+咪吡嗪相比,0,1,2,3,4,5,6,双氢克尿噻 +咪吡嗪,新生糖尿病患者比例 (%),硝苯地平控释片,5.6,4.3 *,拜新同减少新生糖尿病发生率,Mancia G, et al. Hypertension 2003;41:4316.,肾小球滤过率 (mL/分),80 75 70 65 60,基线状态,第
9、1年,第2年,第3年,*p0.05与双氢克尿噻+咪吡嗪对比,试验终点,*,硝苯地平控释片 双氢克尿噻+咪吡嗪,拜新同保护肾功能,临床上发现的肾功能降低在硝苯地平治疗组为1.8% 而在双氢克尿噻+咪吡嗪治疗组则为4.6%,Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.,硝苯地平控释片与其它传统一线药物相比，在降低血压和减少心脑血管危险方面同样有效硝苯地平控释片延缓疾病进展保护肾功能预防糖尿病发生硝苯地平控释片减少动脉粥样硬化性血管损伤减少冠状动脉钙化减缓动脉内膜中膜增厚,Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.,INSIGHT 结
10、论,硝苯地平是如何发挥干预作用的？机制? 钙离子拮抗剂 的抗动脉粥样硬化作用,动脉粥样硬化与高血压诱发的器官损伤,动脉粥样硬化源于血管内皮损伤 这一过程由体内信号传导瀑布系统触发和易化 包括血压的病理性增高、氧化应激和细胞因子导致的局部炎症反应；局部胶原蛋白、弹性蛋白以及钙质沉积 血管内皮损伤导致白细胞浸润、协同平滑肌细胞活化和动脉粥样斑块形成 上述过程中都需要依赖钙离子，并且受到钙拮抗剂的影响,钙拮抗剂治疗动脉粥样硬化试验结果,Jukema J, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:42530. Lichtlen P, et al. La
11、ncet 1990;335:110913. Pitt B, et al. Circulation 2000;102:150310.,血压导致器官受损的机制(1),内皮功能紊乱,心血管事件,血压升高,临床诊断,内皮调节血管内环境稳定,平滑肌细胞收缩,结缔组织,内皮,白细胞,白细胞黏附力,内皮层完整,通透性,NO,大分子/ 血浆蛋白/ LDL,内皮依赖性血管 舒张功能受损,内皮功能紊乱,心血管事件,血压升高,血压导致器官受损的机制(2),NO浓度降低,活性氧升高,危险因素影响内皮功能 内皮依赖性血管舒张功能受损,Coronary angiogram,Image courtesy of Rabeli
12、nk T,乙酰胆碱试验,在基线期无严重的梗阻性缺损,给予乙酰胆碱后出现反常的血管收缩反应,Image courtesy of Rabelink T,血流介导的肱动脉扩张(FMD)测量,内皮依赖性血管舒张功能-心血管疾患诊断标志,研究文献,随访时间 (月）,研究对象,结果,Al Suwaidi J et al. Circulation 2000,Schachinger V et al. Circulation 2000,Neunteufl T et al. Am J Cardiol 2000,Heitzer T et al. Circulation 2001,Halcox J et al. Ci
13、rculation 2002,Gokce N et al. Circulation 2002,28 (1125),80 (13126),60 (5266),53 (3087),46 (696),1,冠脉血流, 心外膜直径,心外膜直径,肱动脉,前臂微循环,冠脉血流, 心外膜直径,肱动脉,冠脉事件,心血管事件,心血管事件,心血管事件,心血管事件,血管外科手术后 的心血管事件,血管通透性 增高,内皮依赖性血管 舒张功能受损,内皮功能紊乱,心血管事件,血压升高,血压导致器官受损的机制(3),通透性增高,影响内皮功能的危险因素 通透性增高,大分子/ 血浆蛋白/ LDL,Retinal angiogram
14、,Image courtesy of Haller H,糖尿病视网膜病变毛细血管通透性显著增高,Valmadrid C et al. Arch Intern Med 2000,病人存活率,0,2,4,6,8,年,0,0.6,0.8,0.4,1.0,0.2,10,12,1,3,5,7,9,11,13,微量白蛋白尿,明显的蛋白尿,*p0.001 log rank,尿蛋白阴性,微量白蛋白尿降低存活率,Image courtesy of Doerr W (editor). Organ pathologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1974., Thieme Verlag, Stuttgart,
