急性冠状动脉综合征课件

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1、急性冠状动脉综合征 诊断与治疗,鄂尔多斯市中心医院心内科 冯玉宝,急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）,一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI），不稳定型心绞痛（UA）及猝死，其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。,急性冠状动脉综合征的分类与命名,动脉粥样硬化病变进程,不稳定（易损）性斑块（病变）,NSTEMI,不稳定性心绞痛/NSTEMI 临床表现,静息性心绞痛，持续时间20min初发心绞痛：1个月内新发心绞痛自发性、劳力性并存，心绞痛分级级恶化劳力型心绞痛：近一个月内心绞痛恶

2、化加重心绞痛分级至少增加 I 级，或至少达到级变异性心绞痛：一过性ST段抬高（冠状动脉痉挛，硝酸 甘油和CCB可缓解）NSTEMI临床表现与UA相似，但比UA更严重。,心肌缺血疼痛分布,加拿大心血管病学会 (CCS)的心绞痛分级,级别 心绞痛临床表现级 一般体力活动不引起心绞痛（行走、上楼），但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作级 日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200m 以上或登一层以上楼梯受限级 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-200m或登一

3、层楼梯时可发作心绞痛级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状,不稳定性心绞痛/NSTEMI ECG,2个相邻导联ST下降0.1mv（静息或发作时）发作时T波倒置或伪性改善变异性心绞痛一过性ST段抬高心绞痛发作时检查ECG，反复胸痛连续监测ECGNSTEMI：ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现,不稳定性心绞痛/NSTEMI 实验室检查,心肌损伤标记物检测时间 肌红蛋白 cTnT cTnI CK-MB 开始升高时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 18-24持续时间(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-

4、4,肌红蛋白持续时间短，缺乏特异性，但有助于MI的早期诊断 肌钙蛋白诊断MI敏感性，特异性高，可评价预后 CK-MB发现较大范围MI,ACS危险分层,项目 高度危险性 中度危险性 低度危险性病史 心绞痛24h恶化 既往MI、脑血管病或CABG术， 或使用阿司匹林心绞痛特点 静息性胸痛20min 有高、 中度冠心病可能 过去2周内新发CCS分级III静息性胸痛20m舍下含硝酸甘油缓解 静息胸痛，有中，高度冠心病可能临床表现 肺水肿，新MR杂音 年龄70岁S3，低血压，心动过缓、过速，75岁心电图 心绞痛伴一过性ST段 T波倒置0.2mv, 胸痛期间ECG正常改变，新BBB，新持 病理性Q 波 或

5、无变化续性心动过速心肌标记物 cTnT0.1g/L cTnT0.01g/L , 正常 0.1g/L,符合任何一条,不稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗,一般治疗 急性期卧床1-3d，吸氧，心电监护（心肌缺血，致死性心律失常），查血气分析，注意心衰 低危：留观24-48h，病情稳定后出院 中危和高危：尤其是肌钙蛋白高者，延长住院时间，强化内科治疗,不稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗,治疗目的 缓解缺血 预防严重不良事件死亡心肌梗死再梗,抗缺血治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 他汀类药物 经保守治疗无效，需早期介入治疗,不稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗,抗缺血治疗 硝酸甘油 (I, C)含片，喷雾，静

6、脉：硝酸甘油 5-200g/h二硝基异山梨脂：1-2mg/min开始，最大8-10mg/h （静脉用药注意耐药问题）口服：二硝基异山梨脂 单硝基异山梨脂,不稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗,受体阻滞剂 (I, B) 制剂：美托洛尔，阿替洛尔，比索洛尔 治疗目标心率：50-60次/min 禁忌症：严重心动过缓，AVB，低血压，哮喘，严重心力衰竭 高危进行性静息性心绞痛：缓慢静脉注射美托洛尔5mg (1-2min内)，每3min重复1次，共3次，注射后口服美托洛尔25-50mg q6h-q8h x 48h，以后25-100mg 每天2次,不稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗,钙拮抗剂 受体阻滞剂为禁

7、忌时，可用维拉帕米或地尔硫卓(I,B)(严重左心功能受损时不用) 硝酸脂和受体阻滞剂不能控制心绞痛者加用二氢吡啶类CCB (硝苯地平缓释/控释片，氨氯地平，非洛地平，尼卡地平)，避免使用短效二氢吡啶类CCB 左心功能不全时用氨氯地平(PRAISE II)或非洛地平(V-HeFT III) 避免使用快速释放的短效二氢吡啶类CCBAMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者用ACEI,不稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗,抗血小板治疗 应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，一旦出现胸痛，立即给药并持续用药 ( I, A)阿司匹林：开始150-300mg，然后75-150mg/d阿司匹林过敏或不能耐

8、受者，用氯吡格雷 （I, A) 在不准备行早期PCI患者，阿司匹林氯吡格雷9-12月 (I, B) 行PCI者置入裸金属支架，用氯吡格雷1个月以上；置入药物支架者用氯吡格雷12个月，同时合用阿司匹林 (I,C) 使用氯吡格雷拟择期行CABG者，术前停用氯吡格雷5-7天 (I, B)氯吡格雷：负荷量300mg，维持量75mg/d,不稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗,肝素 除了使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗外，还应当使用 经脉普通肝素或皮下低分子肝素 (LMWH)抗凝 (I, A)普通肝素：60-70 IU/kg (最大剂量5000 IU), IV 12-15 IU/kg/min (最大剂量1

9、000 IU/h)，静滴APTT控制在对照值的1.5-2.5倍 达肝素(fragmin)： 120 U/kg (最大剂量10000 U)，皮下注射 q12h 依诺肝素 (lovenox)： 1mg/kg，皮下注射 q12h, 首剂30mg， IV 那屈肝素 (fraxiparine)：0.1ml/10kg, 皮下注射 q12h，首剂0.4-0.6ml，IV,肝素治疗,普通肝素 分子量12000-15000 通过抗凝血酶III抑制凝血因子IIa,Xa,特别是抑制凝血酶生成,低分子肝素 分子量4000-6500 皮下注射，生物利用度高 血浆半衰期长 抑制Xa 出血少 使用方便，不必监测aPTT,不

10、稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗,他汀类降脂药临床研究 (PROVE IT, A to Z, MIRACL)显示ACS早期应用他汀类药物可改善预后，降低终点事件 应尽早使用他汀类药物强化降脂 LDL-C目标值：80mg/dl (1.07mmol/L),无ECG变化 第二次肌钙蛋白测量: 阴性,停用肝素 口服阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), 受体阻断剂, 有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂,压力试验 - 确立冠状动脉疾病(CAD)的诊断 - 评估将来事件的危险,针对低危患者的治疗策略,不稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗 （血管重建）,有关早期保守治疗与早期又创治疗的建议：有下列高危因素之一者，行早期有创

11、治疗 ( I, A) 尽管已采取强化抗缺血治疗，但仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血 肌钙蛋白明显升高 新出现的ST段下移 复发性心绞痛/心肌缺血伴与心肌缺血有关的心力衰竭症状和体征或恶化的二闭 血液动力学不稳定治疗后仍有复发性ACS表现，但没有进行性缺血或高危特征的患者，进行早期有创治疗 ( IIa, C),不稳定性心绞痛/NSTEMI 治疗（血管重建）,PCI和CABG的适应症和治疗选择： 严重左主干病变，特别是左主干分叉病变，首选CABG ( I, A) 三支血管病变合并左心功能不全或合并糖尿病应首选CABG ( I, A) 单支或双支冠状动脉病变（不包括LAD近端病变）可首选P

12、CI ( I, A)LAD近端严重狭窄的单支病变者，可行PCI 或CABG ( IIa, B) 对外科手术高危的顽固心肌缺血患者（包括LVEF80 岁），PCI策略主要解决缺血相关病变 ( IIa )临床无心肌缺血症状的单支或双支病变，不伴有LAD近端严重狭窄，负荷试验未显示心肌缺血者不推荐行PCI或CABG 非严重冠状动脉狭窄者 (狭窄直径50%)， 不推荐行PCI 或CABG,2010年指南对AMI临床诊断标准,心梗后心肌生物学标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，要求至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l项心肌缺血的证据： (1)心肌缺血的临床症状；

13、(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞； (3)心电图出现病理性Q波； (4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,STEMI,STEMI,治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或CABG）恢复心肌血流和再灌注。 持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定抗血小板抗凝尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。稳定易损斑块.,再灌注治疗（Reperfusion therapy）:首选能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑

14、，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是STEMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好； 包括:溶栓或急诊PCI； CABG: 试用于不能PCI的左主干闭塞,但手术风险很大。 越早越好,应争分夺秒。,发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者（，A） 就诊早（发病3h）而不能及时进行介入治疗者（ ，A ），或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间90min者（ ，B） 对再梗死患者，如不能立即（症状发作后60min内）进行冠脉造影和PCI，可溶栓治疗（b，C） 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢导ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，可溶栓（ a，C ） STEMI患者症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓（，C）,适应症,冠脉再通的判断胸痛明显减轻或缓解； ECG上抬的ST段在2hr内回复50以上； 出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）,