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1、临床输血主讲人：,临床输血原则,临床输血原则核心提示 一、合理输血 二、常用血液成分特性。,一、合理输血,1.高效2.安全不同血液成分携带病毒的概率也不同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小3.有效保存在保存过程中会丢失一些不稳定的东西，包括：血小板、粒细胞、不稳定凝血因子。 4.保护血液资源,二、常用血液成分特性,1.红细胞（1）悬浮红细胞：又称红细胞悬液，是目前最常用的成分。红悬的适应证：血容量正常的慢性贫血需要输血者；老年人、小孩、妊娠期并发贫血需输血者；外科手术内出血等急性失血需要输血者。 用量：成人1单位红悬（200ml全血制得）提升5g/L（2）洗涤红细胞把红细胞洗了3遍，把抗源物
2、质洗掉了。所以一说这个病人有过敏反应，过敏休质，我们就给他输洗涤红细胞。还有高钾血症，急性肝肾衰竭，自免溶贫都要选择洗涤红细胞 2.血小板浓缩血小板。适应证：血小板减少或功能异常。 3.新鲜冰冻血浆（FFP）除了扩容外最重要的是里面的稳定的凝血因子。用于凝血因子障碍所至凝血功能障碍。 4.去除白细胞的血液成分。 因为白细胞所携带病毒的机率最大，所以把它弄掉。用于：（1）多次输血者，如再障，重度海洋性贫血（2）准备器官移植患者 5.辐照血液成分血液经过射线照射，灭活淋巴细胞。主要用于防止近亲输入所至的移植物抗宿主病（TA-GVHD） 6.人血白蛋白用于低血容量休克，低蛋白血症，新生儿的核黄疸。它
3、没有传播病毒的危险。,三、输血的适应征及原则,1.急性失血血容量减少20%（800ML）一般输入晶体液胶体液，很少输血 2.止血功能的异常可以输新鲜冰冻血浆或血小板,四、血液保护,1.严格掌握输血适应征不该输的就不要输 2.减少失血减少手术中不心要的出血是减少异体输血的关键措施3.自身输血最能减少输血的并发症且无传染疾病的危险4.血液保护药物的应用：医学教育网搜集整理（1）术前使用红细胞生成素或维生素K（2）预防性的应用抗纤溶药，如6-氨基已酸，抑肽酶（3）应用重组因子激活物VII对大型手术的困难止血具有显著疗效,五、安全输血,（一）输血的不良反应最常见的是热反应常见原因是致热原 1.急性输血
4、不良反应过敏反应常见的不良反应是荨麻疹和瘙痒，原因是对某种血浆蛋白产生过敏反应 2.溶血反应是输血最严重的并发症常因ABO血型不合引起。临床表现是：腰背酸痛+血红蛋白尿（尿呈酱油色）处理原则：（1）立即停止输血，保持静脉通道（2）保持呼吸道，高浓度吸氧（3）利尿，防止肾衰竭 3.细菌感染（1）献血者菌血症（2）采血时皮肤污染（3）血液加工过程中被污染 （4）血袋破损（5）冰冻血浆解冻时被污染 记住导致细菌性反应最常见的血液品种是血小板 4.迟发性输血不良反应病毒性感染包括艾滋病（HIV）、乙肝（HBV）、丙肝（HCV）、巨细胞病毒（CMV）、T细胞白血病HTLVEB病毒。我国仅对血液进行HIV
5、、HBV、HVC和梅毒检测（二）预防传染病病原体经血传播的措施1.无偿献血2.严格血液筛检但是还是有漏检，原因主要是被检者血液处于窗口期3.合理用血保护血资源,贫血的危险性Risk of Anemia,动物贫血模型,贫血和心血管疾病对手术死亡率 即并发症的影响,对因宗教原因拒绝输血的患者进行回顾性队列研究 结局：30天死亡率或并发症死亡率 CVD：有MI,心绞痛、慢性心衰、周围血管病变 1958例18岁以上患者,术前Hgb及死亡率,结论：贫血的危险,随着术前及术后Hb水平下降，死亡率及并发症发生率增高 动物及人体研究资料提示有心血管疾病者对贫血耐受性差,输血能否改善患者预后？,观察性研究发现，
6、患者围手术期Hb越低，死亡率越高。 然而，通过输血提高Hb能否改善患者的预后呢？,输血的原理,红细胞的功能是运输氧气到组织中，贫血会减少氧气的运输量（DO2） DO2=心输出量动脉氧气含量（CaO2） CaO2=(1.34HbSaO2)+(0.0031PaO2) 贫血时，血液中氧含量下降，机体通过增加心输出量、增加组织氧摄取量来增加氧运输,贫血和患者预后的关系,许多观察性研究发现术前、术后贫血和患者的不良预后有关，贫血患者死亡率增加 纠正贫血是否会降低围手术期死亡率？这一点并不清楚 随机临床对照实验发现，积极输血并不能改善患者的预后,输血指南,各种输血指南均建议Hbg10不输血，但输血指针下限
7、是6-8g/dl.AABB指南建议对血液动力学稳定的患者采用下列输血指针： Hgb6:建议输血 Hgb6-7：可能需要输血 Hgb7-8外科术后患者应考虑输血，包括合并心血管疾病但病情稳定的患者（需要评估患者的临床状况）,主要原则,Hgb及其他临床表现 血流动力学稳定 基于Cochrance系统评价 系统评价只纳入了随机临床试验因RCT研究能够对治疗效果提供最佳证据,主要原则,Hgb及其他临床表现 血流动力学稳定 基于Cochrance系统评价 系统评价只纳入了随机临床试验因RCT研究能够对治疗效果提供最佳证据,血流动力学稳定的住院患者，Hgb低于多少考虑输血,推荐采用限制输血策略 成人及儿童
8、ICU患者Hgb7g/dl时应考虑输血 手术患者Hgb 8g/dl或有症状时应考虑输血 证据质量：高 推荐强度：强,既往有心血管疾病、血流动力学稳定的住院患者，输血指征？,建议采用限制性输血策略Hgb8g/dl或有症状时应考虑输血 证据质量：中 推荐强度：弱,血流动力学稳定的住院患者，是否只根据患者症状决定输血，不考虑Hgb?,推荐根据患者症状及Hgb决定是否输血 证据质量：低 推荐强度：弱,血流动力学稳定的合并急性冠脉综合征患者，输血指征？,目前证据尚不能推荐采用保守输血或开放输血策略 证据质量：非常低 推荐级别：不确定,Case1,68岁男性，COPD，因呼吸困难住院。缺氧、胸片示大片肺浸
9、润。患者已转入ICU，气管插管、抗菌素治疗 随后三天中，患者Hgb从12降至8.5g/dl,血容量正常，血压稳定 是否输血？,Case2,80岁，女性，骨折术后第二天 既往史：高血压、糖尿病，三年前曾心梗 症状：乏力、虚弱 查体：ok Hgb 8.5g/dl 输血？,Case1,66岁，男性，因胸痛到急诊就医，ECG显示前臂心梗 安心脏支架 入院时Hgb12.1,次日Hgb 9.2 会阴部大血肿，生命征正常 输血？,关于输血的建议,最佳证据支持限制性输血策略 应仔细评估每位患者情况，以决定是否输血 应选择一个考虑输血的Hgb水平 关于输血指征的临床研究仍然有限，到目前为止，临床输血采用的最低H
10、gb为 7g/dl(还能更低吗？不知道),关于输血的建议,然而，患者Hgb达到输血指征时不一定立即输血 快速询问病史并查体 如果患者临床情况稳定，暂缓输血 病人很可能不需要输血,输血决策,患者是否输血不只取决于Hb水平 决定输血与否必须考虑患者的临床特点及症状 临床评估是输血决策的关键 根据临床情况可在患者Hb高于或低于某个输血指征时输血，即使患者Hb低于输血指征也可以根据临床情况做出不输血的决定。,献血法1998年10月1日实行,增源 行政部门节流 医护人员节流=变观念+新技术,医学教学和行政的转变,怎样输血 怎样不输血,观念的改变,血液 补品血液 特殊的药物缺血容量 缺血合理血液稀释 保证
11、氧供,医师们可以使用的新技术,减少出血回输失血自家献血合理血液稀释血液代用品,供氧/耗氧平衡及其监测与调控 （静脉血氧饱和度及其意义）,红细胞最基本的功能携带氧气,细胞的耗氧使动脉血变为静脉血,动脉血（PO2=100mmHg,SaO2=100%）细胞耗氧（线粒体）（PO2=9mmHg,SO2=25%）静脉血（PO2=40mmHg,SvO2=75%）,Sv02=静脉血氧含量/动脉血氧容量100%,Hb SaO2 Co -VO2 = =75% Hb SaO2 Co,动脉血氧饱和度正常组织供氧/耗氧平衡,正常人的SvO2 =（14 100% 1.39 50 -250） 100% （14 100% 1
12、.39 50） =（973-250）/973 100% = 75%,1,SvO2 与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）耗氧成反比,组织供氧/耗氧平衡,SvO2 =75%,Hb SaO2 COVO2,SvO2 与全身（器官）供氧成正比与全身（器官）耗氧成反比,SvO2低于正常,血红蛋白降低 动脉血氧饱和度下降 心输出量低 耗氧增加严重高热代谢率明显增加严重感染,组织的供氧/耗氧平衡,SvO2,Hb SaO2 CoVO2,=75%,血红蛋白的安全水平： 1、呼吸功能2、心功能3、全身耗氧量,临床合理用血管理,内容输血指针的合理性、输血治疗的有效性评估 评估对象:临床科室、临床医师、受血者和医院 评估指标：用血量、输血指针、用血合理性等。,
