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1、呼吸系统常见病用药,一、慢性支气管炎 二、慢性阻塞性肺炎 三、慢性肺源性心脏病,慢性支气管炎,体征：早期无阳性体征。急性发作期时，可在背部及肺底部听到干、湿性罗音。后期合并肺气肿时有相应体征。辅助检查：1、 X线检查： 2、呼吸功能检查3、血液检查4、痰液检查,诊断要点： 排除其它心、肺疾病。 临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者即可作出诊断。 如果每年发病持续不足3个月，而有明确的客观依据（ X线、呼吸功能等）亦可以作出诊断。 鉴别诊断： 肺结核 支气管哮喘 支气管扩张症,治疗要点 急性发作期的治疗 1、控制感染视感染的主要致病菌和严重程度或根据
2、病原菌苭敏选用抗生素。轻者可口服，较重病人用肌注或静脉滴注抗生素。常用的有青霉素G、红霉素、氨基甙类、喹诺酮类、头孢菌素类抗生素等，能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐苭菌株。2、祛痰、镇咳对急性发作期患者在抗感染治疗的同时，应用祛痰、镇咳苭物，以改善症状。迁延期病人尤应坚持用苭，以求消除症状。常用苭物有氯化铵合剂、溴已新、维静宁等。中成苭止咳也有一定效果。对老年体弱无力咳痰者或痰量较多者，应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强的镇咳剂，如可待因等。以免抑制中枢及加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。,3、解痉、平喘常选用氨茶碱、特布他林(terbutal
3、ine)等口服或用沙丁胺醇(salbutamol)等吸入剂。若气道舒张剂使用后气道仍有持续阻塞，可使用皮质激素，泼尼松20-40mg/d。 4、气雾疗法气雾湿化吸入或加复方安息香酊，可稀释气管内的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超声雾化吸入有一定帮助，亦可加入抗生素及痰液稀释剂。 缓解期治疗 加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，加强个人卫生，避免各种诱发因素的接触和吸入。耐寒锻炼能预防感冒。,慢性阻塞性肺炎 体征早期不明显，随着疾病进展出现桶状胸，呼吸浅快，辅助肌参与呼吸运动，缩唇呼吸，前倾坐位，紫绀，肝大，水肿等。肺叩诊过清音，心浊音界缩小，肝界降低。双肺呼吸音减低、呼气延长，平静呼
4、吸时可闻干罗，双肺底或其他肺野可闻湿罗，心音远，剑突部心音较清晰响亮。 辅助检查： 1、肺功能检查 2、胸部X线检查 3、胸部CT检查 4、血气检查 5、其他化验检查：如血液检查和痰液检查,诊断要点 1、根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 2、存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。 3、肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV180%预计值及FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。 4、COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。 5、胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。,鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病和其
5、他疾病,COPD诊治指南2007年修订版 中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8; GOLD guideline 2006,COPD稳定期药物治疗 1支气管舒张剂：,支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。,COPD稳定期药物治疗 支气管舒张剂：,主要的支气管舒张剂有2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜，但效果不如长效
6、制剂。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。,COPD稳定期药物治疗 支气管舒张剂：,(1) 2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟起效，15-30分钟达峰值，持续疗效4-5小时，每次剂量100-200ug（每喷100ug），24小时不超过8-12喷；主要用于缓解症状，按需使用。 沙美特罗和福莫特罗为长效定量吸入剂，作用持续12小时以上。福莫特罗吸入后13 min起效，常用剂量为4.59g，每日2次。,COPD稳定期药物治疗 支气管舒张剂：,(2)抗胆碱药
7、：主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效2受体激动剂慢，但持续时间长，3090min达最大效果。维持68h，剂量为4080g (每喷20g)，每天34次。该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。 噻托溴铵(tiotropium)选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24 h以上，吸入剂量为18g，每天1次。长期吸入可增加深吸气量(IC)，减低呼气末肺容积(EELV)，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。,COPD稳定期药物治疗 支气管舒张剂：,(3)茶碱类药物：可解除气
8、道平滑肌痉挛，广泛应用于COPD中。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期。,COPD稳定期药物治疗 2糖皮质激素：,COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV115 hd。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,慢性肺源性心脏病体征：1、发绀 2、肺气肿体征，可伴有干、湿罗音 3、P2A24、三尖瓣区可出现收
9、缩期杂音及剑突下心脏搏动增 强右心室肥厚5、颈静脉充盈6、因肺气肿使膈肌下降出现肝界下移 辅助检查：1、 X线检查-肺动脉高压征 2、心电图检查-右心肥大 3、超声心动图 4、其他，如血气分析、肺功能检查、右心导管检查、血液检查,诊断要点,1、反复咳嗽，咳喘、水肿、发绀；2、X线胸片提示除肺、胸原有疾病特征外，尚有右下肺动脉干扩张、右心室增大等肺动脉高压征；3、心电图主要为右心室肥大改变及肺性P波，超声心电图呈三尖瓣返流及右室收缩压增高；4、血气分析为不同程度的低氧血症及高碳酸血症。 临床上根据病史，结合以上四个方面进行诊断。,治 疗,一、抗感染治疗： 90%感染为诱因，且易继发感染。 病原菌
10、多为革兰阴性杆菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厌氧菌等，应作痰培养+药敏。 常用抗菌药物：抗假单胞菌内酰胺类（如头孢他啶、哌拉西林）、 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）、氟喹诺酮（环丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星）、万古霉素（疑为MRSA）。,治 疗,二、保持呼吸道通畅： （1）解除气道痉挛：2受体激动剂雾化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶碱、糖皮质激素、抗胆碱能药物。 （2）促进分泌物排出：呼吸道的湿化与雾化、拍背、补液、祛痰药物（氨溴索、必嗽平）。,治 疗,三、氧疗（oxyg
11、en therapy）： 吸氧方法：双腔鼻管、鼻导管、鼻塞、面罩。 吸氧浓度：FiO2=21+4吸氧流量（L/min）I型呼衰：吸氧浓度35%45%或更高；II型呼衰：持续低流量吸氧，吸氧浓度25% 33%（13L/分）。 理想水平：PaO260mmHg，PaCO2和pH在适合范围。,治 疗,持续低流量吸氧： （1）II型呼衰时，呼吸中枢化学感受器对CO2反应性差，主要靠低氧血症对外周化学感受器的刺激（低氧对中枢的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通气量下降； （2）吸入高氧，低氧性肺血管收缩解除，使高V/Q的肺单位中的血流向低V/Q肺单位，加重V/Q比例失调，有效肺泡通气量减少；
12、 （3）根据氧解离曲线特性，PaO260mmHg时，PaO2稍增高，SaO2增加，低流量吸氧可改善严重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化学感受器。,治 疗,四、机械通气（mechanical ventilation）： 应用指征：（1）意识障碍，出现肺性脑病；（2）呼吸频率35次/分，呼吸不规则，或呼吸停止；（3）严重呼衰：PaO250mmHg，PaCO27080 mmHg，pH7.2。 人工气道的选择：面罩（口或鼻）、气管插管（经口或鼻）、气管切开。 通气方式：（1）无创机械通气：经面（鼻）罩机械通气，如BiPAP，适用于未昏迷病人；（2） 有创机械通气：IPPB、PSV、SIMV。,治 疗,五、呼
13、吸兴奋剂(respiratory stimulant)： 通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增加呼吸频率和潮气量，改善通气，且能促进患者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和CO2的产生，应注意减轻气道负荷。 有神经精神症状即肺性脑病，或PaCO27580 mmHg时可应用。 常用药物：可拉明（尼可刹米）、回苏灵，洛贝林（山梗菜碱）、阿米三嗪、多沙普仑等。,治 疗,六、皮质激素的应用：减轻气道炎症和脑水肿。原则：短程、足量，注意并发症。 七、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：（1）治疗原发病和纠正呼衰；（2）补液与脱水处理；（3）呼酸、呼酸合并代碱、呼酸合并代酸的处理，pH7.2可适当补5%NaCO3
14、；（4）补钾、补氯。,治 疗,八、心力衰竭的治疗： 1、利尿剂： 抑制肾脏水、钠重吸收，减少循环血容量，减轻右心前负荷 宜选用作用轻、剂量小、短疗程的利尿剂。 常用药物有呋喃苯胺酸（速尿）、双氢氯噻嗪（双克）、螺内酯（安体舒通）,治 疗,2、 强心剂： 因缺氧与感染对洋地黄耐受性低，剂量宜小（常规剂量1/22/3），选用作用快、排泄快制剂，用药前注意纠正缺氧，防治低钾血症，避免药物毒性反应。 应用指征：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心衰者；合并室上性快速心律失常者；出现急性左心衰竭者；以右心衰竭为主而无明显急性感染者。 低氧血症、感染等均可使心率增快，不宜以心率作为衡量强心药的应用和疗效考核指征。,治 疗,3、血管扩张剂：降低心脏前、后负荷，减低心脏氧耗，改善心功能，可用硝酸甘油、酚妥拉明、硝苯吡啶、卡托普利等，对部分顽固性心力衰竭有一定效果，对降低肺动脉压力仍有不同看法（可引起体循环血压下降）。 4、抗心律失常药：一般感染、缺氧后可自行消失，持续存在者可根据心律失常的类型选用药物。,
