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1、缺血与出血,Balance,NSTE-ACSST压低心肌酶升高复发缺血左室功能障碍糖尿病高龄慢性肾功能不全,STEMI高龄Killip高分级既往心梗大面积心梗溶栓失败糖尿病慢性肾病,ACS患者中，缺血与出血事件的危险因素密不可分,PCI PATIENTS女性 高龄慢性肾功能不全既往PCI心源性休克NYHA 2级既往瓣膜手术,缺血事件,出血事件,Mehta S, AHA 2007 Risk model from 302,152 pts In the NCDR database,2011 ESC和ACC/AHA NSTE-ACS指南,2007 ACC/AHA STEMI 指南,NSTE-ACS,S
2、TEMI,PCI PATIENTS,然而，缺血与出血又是治疗中的矛盾 随着ACS抗拴力度增强，缺血事件，而出血并发症,Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.,GRACE风险评分 CRUSADE出血风险评分,2011年欧洲心脏病学会（ESC）最新版非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南推荐,NSTE-ACS-GRACE评分 病史及入院检查,住院期间,1mg/dL=88.41umol/L,GRACE研究提示ACS长期预后和多种风险因素密切相关,ACS长期预后,鉴于众多ACS远期风险因素，GRACE评分应运而生,GRACE评分有助于分层评估ACS患者远期
3、风险，从而正确选择早期治疗策略(介入或药物)，及更为个体化的二级预防治疗,2010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证： GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍,Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, et al. Eur Heart J. 2010 ;31(22):2755-64.,低危,中危,高危,存活概率,时间(天),与低危比较： 高危：HR 6.36 (95%CI:4.95-8.16), P0.0001 中危：HR 2.14 (95%CI:1.63-2.81), P0.0001,2010欧洲心肌血运重建指南建议,GRACE评分大于140或
4、伴有1个高危因素，伴反复心绞痛发作，运动试验出现缺血症状应早期有创治疗（I/A）； GRACE评分大于140或伴有多项高危因素者应早期（小于24小时）有创治疗（I/A）； GRACE评分小于140或缺少高危因素，但反复发作症状或可诱发的心肌缺血，应行延迟有创治疗（I/A） 。 研究表明，GRACE评分小于140的NSTE-ACS患者早期介入与延迟介入的死亡率或心肌梗死发生率无显著差异。,出血认知深化， 促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变,临床研究设计更新,治疗理念变迁,出血危害的认知不断深化,ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南 首次推荐CRUSADE出血评分,Circulation
5、 2009;119;1873-1882,2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验,0型 无出血 1型 非活动性出血，患者无需因此就医或住院；或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的出血。 2型 任何明显活动性出血，尚达不到以下型标准，但符合以下条件者： 需要内科干预； 需要住院或提升治疗级别； 须被快速评估。 3型 3a型 明显出血且血红蛋白下降3 -5g/dL； 需要输血的明显出血。3b型 明显出血且血红蛋白下降5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）； 须予以静脉血管活性药物。3c型 颅内出血（除外脑微量出
6、血，出血性转化 包括椎管内出血）；经尸检，影像学检查，腰椎穿刺证实的亚型； 损害视力的出血。 4型 CABG相关的出血 围术期48小时内颅内出血； 胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；l 48小时内输入5 U全血或浓缩红细胞；l 24小时内胸管引流2升。 5型 致死性出血 5a型 未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血； 5b型明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。,避免出血风险策略(BAS) （Bleeding Avoidance Strategy）,低剂量肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定短期GPI鱼精蛋白逆转,血管闭合装置,早期拔除鞘管较小的鞘管尺寸桡动脉通路荧
7、光镜导引通路超声导引通路安全区切开动脉,J Am Coll Cardiol 2011;58:110,强调出血风险评估，不代表草木皆兵,常用的阿司匹林、硫酸氯吡格雷等药物均相对安全。阿司匹林已作为50岁以上男性和60岁以上女性且伴1个额外主要危险因素时CVD一级预防，足见其安全性。 阿司匹林不增加糖尿病患者视网膜出血的风险。,新的研究 引发药物选择与出血风险权衡争鸣,TRITON-TIMI 38,PLATO,CURRENT-OASIS,Wiviott SD,et al. N Engl J Med, 2007;357:2001-15 Wallentin L, et al. N Engl J Med
8、,2009:361:1045-57 Mehta SR,et al.Lancet, 2010:376:1233-43,年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响,按年龄对STEMI患者进行亚组分析：疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA单用,P=0.004)。安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血事件0.84% vs. 安慰剂组0.72%（p=0.48）。,JACC.2008;1:369-78.Lancet 2005; 366: 1607-21.,12.6%,8.8%,P = 0.002 N = 2658,波立维 + ASA*,安慰剂 + AS
9、A*,累积事件发生率,31% RRR,随访时间 （天）,不考虑年龄，波立维治疗使所有接受PCI治疗的NSTE ACS患者终点事件相对危险降低达31%。,NEJM 2001; 345: 494,ACS合并CKD患者， 应用氯吡格雷不增加出血风险,CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者，应用波立维治疗出血风险并无升高,基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险,氯吡格雷更好 安慰剂更好,Am Heart J.2008;155:687-93,出血风险管理,Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,出血后过
10、早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险,Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2,4项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%, P25或血红蛋白80g/l ，可暂不输血。,总结,综上所述，抗栓治疗要针对患者临床病情、病变特征、对抗栓治疗药物的反应性等制定个体化的抗栓治疗方案以期待最大程度地减少血栓事件和出血风险，是今后冠心病抗栓治疗的发展方向。但目前临床实践中还存在较大困难，因此在现有资料的基础上进行危险分层
11、，个体化的进行抗栓治疗是临床决策的难点但同时又是今后发展的方向，还有待于相关的研究工作开展和深入。,问题：基于不同的缺血与出血风险的病人,是否所有ACS患者均应给予双联抗血小板聚集药物？ 阿司匹林 100mg or 300mg？ 硫酸氯吡格雷 75mg or 150mg？ 抗凝治疗时机、时限如何？,个人观点,双倍剂量氯吡格雷与标准剂量相比，可以减少近期心肌梗死和支架内血栓的风险，同时增加了主要出血的风险，但颅内出血、致命性的出血及CABG相关的出血并无增加。 300mg 阿司匹林与100mg阿司匹林相比在近期心肌梗死和支架内血栓的风险及主要出血风险方面均无显著差异。 抗凝治疗方案如下：若诊断性血管造影前静脉使用UFH(普通肝素)，则继续使用至少48小时或直至出院（A）；若诊断性血管造影前使用依诺肝素，则继续院内使用8天（A）；若诊断性血管造影前使用磺达肝癸钠，则继续使用8天（B）； 对于造影后拟选用PCI治疗的患者，非复杂病例应在PCI术后停用抗凝治疗（B）。 对于接受保守治疗且未进行血管造影或心脏负荷试验的UA/NSTEMI患者，继续使用UFH 48小时（A）或住院期间予以依诺肝素（A）或磺达肝癸钠（B）治疗8天,
