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1、PTSD创伤性应激障碍,瞿莹 卢海丹,主要内容,概述 历史 主要临床症状 患病率及共病调查 理论及治疗方法认知理论及认知疗法 病因 药物疗法,2001年9月11日，对美国世界贸易中心和五角大楼的恐怖袭击已成为人与人之间暴力、损伤和灾难的代表性事件 当时被掩埋致死和失踪者一达数千人，数万人在恐惧中逃生，或置身于死亡现场，或失去最亲的亲人； 据估计有10万人自接目击了这一事件，并且世界各地有许多人通过媒体也目睹了这一恐怖场景 Bryant对参加汽车、火车事故及飞机失事等现场抢救的751名志愿者一进行研究，发现有三种因素往往预示PTSD的发生: 1)临近于死亡；2）对创伤情境的深刻体验:( 3)对创
2、伤情境的恐惧,对创伤后应激障碍（PTSD）的认识已有100余年的时间，只是它被曾冠名为“炮弹休克”、“战争神经症”、“强奸创伤综合症”等。 有关PTSD表现的最早的记录是，1871年美国的Da Costa描述南北战争中一组经历了严重创伤的士兵出现的以焦虑为核心的症状。 到了20世纪70年代，因部分精神卫生人士对从越南战场回来的老兵的关注，PTSD作为一个新的诊断类别日益受到重视 。 1980年出版的DSM-第一次制定出了PTSD的诊断标准，DSM-作了进一步的修订。是指由异乎寻常的痛苦事件引发的精神障碍，也即对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟或持久的反应。 在国内CCMD-2-R把心理创伤后
3、应激障碍归入心因性精神障碍，并分为急性应激反应和延迟性应激障碍两种。其中,延迟性应激障碍与DSM-所列的PTSD相似,急性应激障碍,急性应激障碍是一种建立在分离症状基础上的新型诊断,描 述了最初一个月的创伤反应,目的是促进对PTSD的早期识 别,也可预测是否会发生慢性PTSD。在暴露于创伤后的急 性反应阶段,睡眠紊乱、焦虑、恐惧反应和躯体症状通常是 主要的问题,而易激惹和抑郁症状并不经常出现。 对急性应激障碍的症状解释应谨慎,因为在急性反应期后残 留的症状会影响对急性症状的回忆。 急性应激障碍的主要症状和PTSD的预测因素有一定程度 的重叠,从防治的角度这些是有利的,它可促使有可能发展 成PT
4、SD者来就医,及早寻求帮助。但是在部分急性障碍患 者中阻碍寻求帮助的症状也恰恰是那些可预测PTSD的症状,PTSD的核心症状,闯入性症状、 回避症状 激惹性增高症状,1.持续地重复体验到这种创伤事件。如: (1)反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。 (2)反复而痛苦地梦及此事件。 2.对创伤伴有的刺激作持久的回避，及对一般事物的反应显得麻术。如: （1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。 （2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动地点、或人物。 （3）不能回忆此创伤的重要方面。 （4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。 （5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。 （
5、6）情感范围有所限制例如，不能表示爱恋)。 3.警觉性增高的症状，表现为: （1）难以入睡，或睡得不深; （2）激惹或易发怒; （3）难以集中注意。 ( 节选自DSM- ,1994),PTSD的主要临床症状,儿童与成人患者的不同,儿童与成人的临床表现不完全相同，且年龄愈大，重现创伤体验和易激惹症状也越明显。 成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇； 儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容； 时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。 Wilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。 值得注意的是，PTSD会阻碍儿童日后
6、独立性和自主性等健康心理的发展。,PTSD的患病率（一）据APA统计，美国PTSD的人群总体患病率为1- 14，平均为8%，个体终生患病危险性达3-58%，女性约是男性的2倍 (APA，1994） 德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.3而阿尔及利亚研究结果显示高达37.4%，同时PTSD患者的自杀危险性亦高于普通人群，高达19 （Davidso ，2001） 有研究表明，交通事故发生后，无论受伤与否，约25%的儿童会患PTSD,且缺乏父母关爱的青少年更易患本病 幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童，10- 55%成年后会患PTSD, 50-75患儿PTSD症状会一自延续到成年 青少年罪犯中，PT
7、SD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍 （Lamber ，2001）,PTSD患病率（二） Brimes对8名空难幸存者的研究发现，按DSM - IV诊断标准，创伤后一周有4名患急性应激障碍，一个月后3名患PTSD,且2名共病抑郁障碍 (Brimes,2000) 另一项对海湾战争的3000住院士兵研究发现，有13%的士兵患有PTSD (Roger,2002) Goenjian等调查了1988年美国斯巴达克地区地震后的582名受灾者,74患PTSD,22患抑郁障碍(Goenjian,1993) Conlon等研究40名交通事故后有轻微外伤的住院患者，一周后约75患者一主诉有强烈的
8、精神痛苦，3个月后19%诊断为PTSD，时点患病率为9 著者同时指出，交通事故后患者的早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是PTSD患病的主要影响因素（Conlon,1999),PTSD的共病情况,1与物质滥用共病 2与抑郁症共病 3与睡眠障碍共病 4与精神病发生共病 5与人格障碍共病,1与物质滥用共病,PTSD与物质滥用共病率很高,很多研究支持PTSD在物质滥用或依赖之前发生。 物质滥用最初被患者用来改善PTSD的症状,随着物质依赖的发展,由物质滥用戒断综合症导致的躯体高度警觉可加重PTSD症状,并导致物质滥用的复发 在PTSD患者中促皮质醇释放激素和去甲肾上腺素系统可相互作用,使应激
9、反应逐渐增强,使用镇静、催眠药物或酒精可阻断这种应激反应的增强 有的研究指出PTSD是发展物质滥用的一个随机的风险因素,或者说PTSD与物质滥用的共存是受共同的风险因素影响而不是因创伤暴露所致。（Jacobsen LK）,2与抑郁症共病,PTSD与抑郁症的共病率较高,躯体和精神的创伤可 从不同的途径引发抑郁症状。重性抑郁患病率为 25%50%,情绪障碍发生在创伤事件之后，尤其是 发生在与神经系统有关的躯体创伤后,平均出现时 间为4个月,平均持续时间为3个月到6个月。 有的学者如Bleich和Shalev认为重性抑郁不是由 PTSD逐渐演化而来的,在PTSD诊断条目中有关抑 郁情绪的症状可预测P
10、TSD的发生和病情严重性,但 不能预测其是否会发生慢性化。 也有学者认为PTSD和重性抑郁是一个连续体。（Ducrocq，F）,3与睡眠障碍共病,睡眠障碍是PTSD患者中常见的主诉,其中失眠、睡眠不踏实、做与创伤有关的梦是最主要的主诉 然而实验室对PTSD患者睡眠情况的研究结果不尽一致。对创伤后没有活动性精神症状!且没有使用精神活性药物和催眠治疗的PTSD患者进行研究,结果得出PTSD患者的主要问题不是睡眠障碍本身,而是睡眠感觉的改变。客观上的检查可见PTSD患者快速动眼相(REM)睡眠异常,表现为焦虑性质的梦、REM密度增加、惊跳反应加重；对梦的回忆能力下降和REM睡眠觉醒阈增高 研究提示创
11、伤暴露者在睡眠开始后有更多的觉醒时间,PTSD的发展与REM平均睡眠持续时间缩短和REM睡眠次数增多有关,与快速动眼相相关的睡眠主诉可能是提示潜在的PTSD的指征（Singareddy RK）,4与精神病发生共病,精神病的症状可在创伤事件发生的数月、甚至数年之后的某一时间出现。通常出现的精神症状如妄想和幻听是偏执性或抑郁性质的,且在内容方面与创伤体验相关。创伤暴露或PTSD可作为发展精神病症状的前奏,5与人格障碍共病,人格障碍的严重性与暴露于创伤的严重性相关,严重的创伤指创伤发生的年龄更早!创伤的性质为攻击性和人为的创伤和更多的创伤事件。 研究报道人格障碍严重的患者(如分裂型和边缘型)有更多的
12、创伤暴露史和躯体被攻击史。在各型人格障碍中,边缘型人格障碍的创伤暴露率最高(特别是暴露于有关性的创伤,包括儿童期的性虐待)。首次创伤事件发生时年龄越小，则PTSD发生越高,说明边缘型人格障碍与性创伤之间有特异性关系。 也有学者提出边缘型人格障碍是儿童期多种创伤体验或慢性创伤体验导致的早期发作的PTSD有边缘型人格障碍的PTSD患者常伴有健康状态受损更严重,更多的使用心理卫生服务资源和精神活性药物,有更多社会!职业功能受损和早年生活的负性生活事件（YenS）,PTSD的共病情况,PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病 Engel等研究参加海湾战
13、争的21224名美国士兵，其中诊断为PTSD的患者平均每人有6.7项躯体主诉，非PTSD患者仅1. 2项主诉 Mavon等研究交通事故幸存者一发现PTSD还增加了高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病的患病危险性； 幼年有创伤经历的PTSD患者一更易发生共病问题,共病现象的机理：,Natt报道了PTSD脑影像研究（尤其是PET和SPECT）的结果，发现大脑中某些区域与创伤的表达密切相关， 如边缘系统中的海马体积持久性缩小，而海马功能同时也与情绪调节密切相关， 例如，在抑郁症动物模型和抗抑郁药的基础研究中亦发现海马区域的神经元数目有明显的变化。 在受体表达的功能影像学研究中发现
14、，GABA-A受体的数目亦有区域性降低，而GABA又是主要的中枢抑制性神经递质，对调节应激和焦虑情绪反应有举足轻重影响。 也就是说，由于创伤的认知活动和情感表达“共用”相同的脑区和神经递质，PTSD患者往往会在出现认知偏差的同时，也产生严重的情感表达异常。 另外，近年来也发现睡眠中的delta波与GABA神经递质的作用密切相关。 在有关PTSD与睡眠脑电关系的研究方面发现，由于PTSD患者GABA受体水平的下降， PTSD患者睡眠结构有明显改变，包括睡眠的连续性、慢波睡眠减少、REM活动增加，以及睡眠周期比例增高。这些研究发现 揭示了PTSD患者睡眠障碍的根本原因。,PTSD的认知理论,个体在
15、头脑中已存在一套对社会世界的认识的模型 创伤经历提供了和原有模型不一致的信息 个体试图同化新信息进入原有模型 成功 失败则导致病理性创伤后反应 来自认知理论界的不同的观点,不同的声音,社会认知理论：HOROWITZ,认知加工的原动力 是完形倾向,将新信息整合进原模 型是一种心理需要,信息超载，整合失败， 将创伤信息压抑到无 意识中去,力图使创伤记忆信息 保护在激活状态，即 意识层面,心理防御机制崩溃， 信息加工失败，,创伤发生后,重点放在创伤造成的威胁上,以及创伤信息是如何在认知系统中表征的,随后又是如何被加工的,信息加工理论,创伤,恐惧网络,诱发性刺激,创伤事件的刺激信息,创伤在认知、行为、
16、 生理上的反应信息,PTSD的侵入记忆症状,刺激与反应联系 起来的信息,PTSD的逃避反应症状群,压抑和逃避网络激活,激活,压抑,解决办法：将恐惧网络成功的整合进已有的记忆结构中 碰到的困难：创伤性事件的不可预测性和不可控制性，以及事件的严重程度的干扰，使恐惧网络难以整合进预存模型,1、有意识加工的产物，其过程是慢速的，系列的，信息容量有限，称之为：言语通达性记忆(verbal accessible memory, VAM) 2、无意识加工的产物，其过程是快速的，平行分布的，容量大，称之为：情境通达性记忆（situational accessible memory, SAM) 创伤事件表征经过情绪性加工后的三种结果 （1）整合成功 （2）顽固的情绪加工 （3）对情绪加工的不成熟的抑制,
