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1、脊柱脊髓损伤及骨盆骨折,第一节 脊柱骨折,Fracture of the Spine,【概述】,脊柱骨折十分常见，其发病率约占全身骨折的5%-/6%。 地震或战争时，其发病率可高达10.2%-14.8%。 脊柱骨折常并发脊髓损伤，严重的可致残、致死。,腰椎解剖：,腰椎解剖,前纵韧带,后纵韧带,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,Denis提出三柱理论：将人体脊柱在解剖学上分三柱：前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3.中柱包括椎体和椎间盘的后1/3、后纵韧带。后柱包括椎弓根、椎板、小关节、后方韧带复合体。中柱是维持脊柱稳定的关键，只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能稳定，能承受正常载荷。若前、中柱或后
2、、中柱受损，则脊柱是不稳定的，同时有可能并发神经损伤。,【病因和分类】,病因：暴力性损伤 脊柱有6种运动: Y轴：压缩、牵拉和旋转 X轴：屈伸和侧方运动 Z轴：侧屈和前后移动,Y,【脊柱骨折分类】,单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆裂型骨折 不稳定性爆裂型骨折 Chance骨折 屈曲-牵拉型损伤 脊柱骨折-脱位根据损伤机制和生物力学的综合分类,（一）胸腰椎骨折的分类,1、单纯性楔形压缩性骨折 多为高空坠落 暴力来自X轴的旋转 前柱损伤 稳定性好,T12压缩性骨折,暴力来自Y轴的轴向压缩 前柱和中柱损伤 稳定性尚可 可合并脊髓损伤,2、稳定性爆裂型骨折,暴力来自Y轴的轴向压缩，可合并旋转 前、中、后
3、柱同时损伤 脊柱不稳定,3、不稳定性爆裂型骨折,临床少见。（高速汽车，腰部系安全带；高空仰面落下时，腰部被物体阻挡，使脊柱背伸） 暴力来自Y轴的牵拉和X轴的旋转 为椎体水平撕裂性损伤 属于不稳定性骨折,4、Chance骨折（安全带骨折）,暴力来自X轴的屈曲、Y轴的牵拉和旋转 前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤 所有韧带都有撕裂 不稳定及脊髓损伤,5、屈曲-牵拉型损伤,车祸、高空坠落物砸伤 暴力来自Z轴 脊柱三柱均毁于剪切力 脊髓严重损伤 多伴有小关节交锁,6、脊柱骨折-脱位,（二）、颈椎骨折的分类,Jefferson骨折 Hangman骨折 齿状突骨折,1、颈椎解剖部位,上颈椎：C1-C2,
4、下颈椎：C3-C7,Jefferson骨折,前方半脱位（过屈型扭伤） 双侧脊椎间关节脱位 单纯性楔形（压缩性）骨折,2、根据损伤机制和生物力学综合分类,屈曲型损伤,垂直压缩所致损伤,第一颈椎双侧前后弓骨折（Jefferson骨折） 下颈椎爆裂性骨折,过伸损伤,第一颈椎双侧前后弓骨折（Jefferson骨折） 下颈椎爆裂性骨折,不甚了解机制的骨折：,齿状突骨折,齿状突骨折分类：,颈椎过伸性脱位：,【临床表现、检查和诊断】,有严重外伤史（就诊时详细询问受伤方式、受伤姿势）。 局部疼痛，活动障碍 腹胀、腹痛等症状，需与腹腔脏器损伤相鉴别。,临床表现：,一般检查：,局部肿胀、局限性后突畸形、压痛等（检
5、查脊柱时应充分暴露、双侧对比）感觉、运动和括约肌功能、深浅反射情况（应详细检查有无脊髓和马尾神经损伤）。 注意有无胸、腹、颅脑等合并伤,影像学检查：有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况,X-ray:检查首选，常规拍摄脊柱正侧位片，必要时加拍斜位片。 CT：了解椎体等骨性结构的骨折移位情况 MRI：了解脊髓损伤及血肿情况,【急救搬运】,急救搬运总原则：防止牵拉及旋转，防止脊髓再损伤,严禁如此搬运：,正确的搬运方法：,正确的搬运方法：,（2）平托法,【治疗】,治疗原则：,单纯压缩性骨折，压缩小于1/5.卧床+锻炼 压缩大于1/5，青少年及中年患者二桌过伸复位或双踝悬吊复位+外固定 稳定性爆裂型
6、骨折：体位复位+外固定不稳定性爆裂型骨折：切开复位+内固定 Chance骨折屈曲-牵拉型骨折 切开复位+内固定脊柱骨折-脱位,1、胸腰椎骨折或脱位的治疗：,希波克拉底文集一书中关于治疗椎骨骨折的方法,脊柱骨折闭合复位法 （A）两桌法 （B）悬吊法,石膏背心固定 箭头示：胸骨上缘、耻骨联合、脊柱过伸位凹点三处固定，即可维持复位后的过伸位,脊柱骨折功能锻炼方法 （13）拱桥式锻炼法 （46）飞燕式锻炼法,腰1椎体骨折经后路切开复位椎弓根系统内固定术,陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形经后路截骨植骨融合内固定术,压缩或移位较轻者：四头带牵引复位后头颈胸石膏固定3个月 有明显压缩、移位或有关脱位者：颈椎牵引复
7、位后头颈胸石膏固定3个月 颈椎骨折脱位有关节突交锁者：复位慎重，失败后手术治疗 爆裂性骨折伴有脊髓、神经损伤：早期手术 过伸性损伤：大都采用非手术治疗 上颈椎骨折：稳定性-非手术治疗，不稳定性-手术治疗,2、颈椎骨折或脱位的治疗：,【颈椎骨折或脱位治疗】,压缩或移位较轻者：四头带牵引复位,【颈椎骨折或脱位治疗】,有明显压缩、移位或有关脱位者：颅骨牵引复位,颈5、6椎体骨折脱位前后路复位内固定术,第二节 脊髓损伤,脊柱骨折的严重并发症 椎体移位或碎骨片突出于椎管内使脊髓或马尾神经不同程度损伤 胸腰段损伤-截瘫；颈段脊髓损伤-四肢瘫。,必须明白的几个概念：,1.脊髓损伤损伤平面以下的感觉、运动 、
8、反射和括约肌功能丧失 有病理性锥体束征 2.不完全性脊髓损伤脊髓半切征（Brown-Sequard征）脊髓前综合征脊髓中央管周围综合征,【临床表现】,脊髓半切征,同侧感觉、运动和对侧痛温觉消失,脊髓前综合征,脊髓前方受压严重，压迫脊髓前中央动脉，下肢瘫痪重于上肢,脊髓中央管周围综合征,多发生于颈椎过伸伤，椎管容积急剧变小所致，四肢瘫，上肢重于下肢，预后差,多并发于胸腰段骨折 马鞍区感觉消失、大小便及性功能障碍 下肢感觉及运动可正常,【临床表现】,3.脊髓圆锥损伤,正常人脊髓终于第一腰椎下缘,为弛缓性瘫痪，多为不完全性 有感觉、运动障碍、括约肌功能丧失 肌张力降低、反射消失、无病理征,【临床表现
9、】,4.马尾神经损伤,ASIA脊髓损伤分级标准,【脊髓损伤并发症】,1.呼吸衰竭与呼吸道感染,高位截瘫患者，肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励患者咳嗽，定期翻身、拍背，吸痰器吸痰，合理应用抗生素，必要时行气管切开，或安装呼吸机辅助呼吸。,由于括约肌功能丧失，患者尿液潴留需长期留置导尿，易引发泌尿道的感染与结石，男性患者还会引发附睾炎。 预防措施：导尿时严格无菌操作，导尿管每周更换1次每日膀胱冲洗1-2次鼓励患者多饮水3000ml/日。合理应用抗生素治疗。,【脊髓损伤并发症】,2.泌尿生殖道的感染和结石,患者长期卧床，感觉丧失，皮肤神经营养改变，长期压迫引
10、起感染和炎性渗出，并可向深部发展达骨骼，引起骨髓炎。褥疮不易愈合，甚至可因大量消耗和感染而死亡。,【脊髓损伤并发症】,3.褥疮,褥疮分度：,脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能发汗，对体温的变化丧失了调节和适应能力。,【脊髓损伤并发症】,4.体温失调,合适固定，防止继发损伤（脊柱骨折合并脊髓损伤者，应尽早手术解除脊髓压迫，重建脊柱的稳定性）。 综合治疗，减轻脊髓水肿和继发性损害 手术治疗,【治疗】,脱水法。甘露醇静滴 激素治疗。地塞米松静滴 甲基泼尼松龙冲击疗法。脊髓伤后8小时内患者适用 此法，首次剂量按30mg/kg给药，15分钟内静脉注射完，休息45分钟，在以后的23小时
11、内按5.4mg/(kg.h)持续静滴。,综合治疗,高压氧治疗 自由基清除剂治疗：维生素E、A、C、辅酶Q等 神经营养药物：神经节苷脂等。,综合治疗,恢复脊柱解剖序列 解除脊髓压迫 重建脊柱稳定性,手术治疗,手术适应症,脊柱骨折-脱位有关节突交锁者 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者 影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,第三节 骨盆骨折 （Fracture of the Pelvis),骨盆是承上启下的重要的枢纽结构，是连接脊柱与下肢的桥梁具有将重力传达到下肢，将下肢的震荡向上传导到脊柱的重要作用,【分类】,由于骨盆解剖结构复杂，致
12、伤暴力多样，使骨盆骨折有许多分类方法，目前常见的有：Tile分类、AO分类、Young分类等，但所有这些分类都不外乎是按解剖部位、暴力方向及损伤机制进行分类。,（一） 按骨折位置与数量分量,1.骨盆边缘撕脱性骨折稳定性骨折间接暴力致伤，肌肉猛烈收缩造成，多见于青少年足球运动员。髂骨翼骨折则由侧方直接暴力所致，骨盆环不受影响。髂前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩髂前下棘撕脱骨折：股直肌猛烈收缩坐骨结节撕脱骨折：绳肌猛烈收缩,（一） 按骨折位置与数量分量,2.骶尾骨骨折稳定性骨折骶骨骨折：有时会引起骶神经根与马尾神经的损伤。I区骶骨翼；II区骶孔处；III区正中骶管区尾骨骨折：通常在滑跌坐地时发生，常伴有骶骨末端骨折，移位常不明显。,1,（一） 按骨折位置与数量分量,3.骨盆环单处骨折稳定性骨折髂骨骨折：闭孔环骨折：轻度耻骨联合分离轻度骶髂关节分离,（一） 按骨折位置与数量分量,4.骨盆环双处骨折伴骨盆变形不稳定骨折双侧耻骨上下支骨折：一侧耻骨上下支骨折合并耻骨联合分离：耻骨上下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨上下支骨折合并髂骨骨折髂骨骨折合并骶髂关节脱位耻骨联合分离合并骶髂关节脱位,骨盆环双处骨折伴骨盆变形“：,【临床表现】,【并发症】,【骨盆骨折诊断步骤】,【治疗】,思考题,
