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1、胸部损伤,一、概论,分类和病理生理 闭合性损伤：暴力挤压、冲撞或钝器碰伤。轻则引起胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折，重则引起气胸、血胸，甚至心脏挫伤 创伤性窒息：猛烈的暴力挤压胸部，传到至静脉系统迫使静脉压骤然升高，以致头、颈、肩、胸部毛细血管破裂引起创伤性窒息 开放性损伤：利器、火器弹片穿破胸壁，穿透胸膜腔，可导致开放性气胸和（或）血胸，影响呼吸循环功能 不论膈肌是否穿透都有可能伤及腹腔脏器,临床表现 胸痛，局部压痛 呼吸困难 反常呼吸 肺或支气管损伤时会咯血 皮下气肿 胸廓畸形 骨摩擦音 气管心脏移位 呼吸音减弱、消失 痰鸣音、啰音,诊断 根据外伤史结合临床表现 诊断性穿刺可发现气胸、血胸和心
2、包积血 胸部X线检查，可判断肋骨有无骨折、骨折部位、性质，确定有无气胸、血胸及肺压缩程度，以及肺组织有无挫伤 预防,治疗,一般轻的只需镇痛和固定胸廓 无严重污染伤口立即清创缝合，战伤一般不缝合，47日后再作延期缝合，开放性伤口应立即封闭 气胸血胸要做胸膜腔闭式引流 输血补液防治休克 保持呼吸道通畅，呼吸困难要给氧，必要时给予气管插管或切开 胸壁软化者要局部加压稳定,下列情况要开胸： 胸膜腔内进行心出血 经胸膜腔引流后，持续漏气，呼吸仍很困难，提示有较广泛肺裂伤或支气管断裂 心脏损伤 胸腹联合伤 胸内存留较大的异物,二、肋骨骨折,第13肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨和肌肉保护，较少骨折。第47肋骨较
3、长且固定，最易骨折。第810虽较长，但前端与胸骨连成弓，较有弹性，不易折断。第1112肋骨前端游离不固定，故也不易折断。 儿童肋骨富有弹性，不易折断。老年人肋骨骨质疏松，脆性大容易发生骨折,病因 暴力、钝器直接作用于肋骨，是肋骨于力作用处向内骨折 胸部受挤压，肋骨两端受力于中间处向外骨折 老年人骨质疏松和肿瘤引起病理性骨折 病理生理,肋骨骨折,壁层胸膜,肺组织,肋间动脉,刺伤,皮下气肿,血 胸,气 胸,血痰、咯血,肺压缩,呼吸困难,多根多处损伤,胸壁软化,反常呼吸,纵隔扑动,缺氧、CO2滞留,呼吸、循环衰竭,临床表现 局部疼痛 胸壁肿胀、有骨摩擦感 多根多处肋骨骨折可见反常呼吸 伴有皮下气肿、
4、气胸、血胸等并发症 X线显示肋骨骨折 治疗 闭合性单处肋骨骨折 止痛（消炎痛、布洛芬、曲马多、可待因等） 固定胸廓 防止并发症：鼓励咳痰减少肺部感染，应用抗生素预防感染,闭合性多根多处肋骨骨折 小面积胸壁软化：止痛、局部压迫包扎和抗感染止血治疗 大面积胸壁软化：除常规抗感染、止血、止痛治疗，局部牵引或切开内固定，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通，必要时作气管插管或切开 开放性肋骨骨折 伤口清创 修齐骨折端 胸膜穿破者须作胸腔闭式引流 多根多处骨折可用不锈钢丝内固定 术后抗感染,三、气胸,闭合性气胸：多为肋骨骨折的并发症，主要引起肺压缩。肺压缩少于30%多无明显症状，大量气胸会出现胸闷、胸痛和气
5、促，气管移位，呼吸音减弱或消失，叩呈鼓音，X线显示肺萎限。小量的气胸12周内可自行吸收。大量气胸须穿刺或胸膜腔闭式引流排尽积气，促使肺及早复张，同时应用抗生素预防感染,开放性气胸 病理生理 肺被压缩，纵隔因伤侧负压消失使纵隔向健侧移位，致使健侧肺扩张受限 纵隔扑动能影响静脉血流回心脏，引起循环功能严重障碍 吸气时，健侧肺扩张，吸进气体不仅来自从气管进入的外界空气，也来自伤侧肺排出含氧量低的气体；呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体外，同时也有部分进入伤侧肺。含氧量低气体在两肺内重复交换将造成严重缺氧,临床表现 气促、呼吸困难和发绀 伤侧叩呈鼓音 呼吸音减弱或消失 气管、心脏明显移位 X线显
6、示肺萎限，纵隔偏移,治疗 急救处理：用无菌敷料如凡士林加棉垫封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，必要时穿刺胸膜腔抽气暂时减轻呼吸困难，然后立即送医院 医院治疗 给氧、输血补液 清创缝合伤口 作胸腔闭式引流 必要时开胸手术治疗 术后抗感染止血,胸腔闭式引流术的适应证 气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者 切开胸膜腔者 胸腔闭式引流术的方法： 根据体征和X线检查，明确胸膜腔内气体、液体的部位从而选定放管的肋间隙，一般液体处于低位，在腋中线和腋后线之间的68肋间隙插管。气体向上积聚常选锁骨中线第2肋间插管 胸壁全层局部浸润，在选定的部位切开2cm，用血管钳钝性分离肌层，然后进入胸膜腔，插入引
7、流管约45cm，其外端接无菌水封瓶。然后缝合切口固定胸管 水封瓶长管插至水面下34cm，引流管接好后长管中水柱上升高出810cm，并随呼吸上下移动 如24小时内水柱停止波动，且不再有气体和液体排出，经X线检查肺复张良好者即可拔管,张力性气胸 定义：较大的肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通并形成活瓣，吸气时气体从裂口进入胸腔，呼气时活瓣关闭，腔内气体不能回入气道排出，这样胸膜腔内气体越积越多，压力不断增高，压迫肺并使纵隔偏移挤压健侧肺，产生呼吸循环障碍 临床表现 极度呼吸困难，端坐呼吸 发绀、烦躁、昏迷窒息 皮下气肿 叩呈鼓音 呼吸音消失 X线显示胸腔大量积气，肺压缩，纵
8、隔偏移,治疗 急救：立即排气，降低胸腔内压力。可用粗针头排气 正规处理 在第2肋间锁骨中线作闭式引流术，较小的肺裂口多在37天闭合。停止漏气24小时后可拔管 预防感染 长期漏气或引流后仍然呼吸困难者须剖胸探查，修补裂口或作肺叶切除,四、血胸,胸膜腔积血来源 肺组织裂伤出血 肋间血管或胸廓内血管损伤出血 心脏和大血管受损出血 临床表现 小量血胸（0.5L以下）：无明显症状，X线显示肋膈窦消失 中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）： 低血容量休克：脉速、血压下降、面色苍白 胸膜腔积液征象：肋间隙饱满、心脏气管移位、叩呈浊音、呼吸音减弱或消失 X线显示大片积液阴影，纵隔移位 胸腔穿刺可抽出血
9、液 血胸感染时会出现高热寒颤、白细胞升高,下列正像提示进行出血 脉搏逐渐增快，血压持续下降 经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等重复测定，持续降低 胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线检查胸膜腔积液阴影继续增大 闭式胸腔引流后，引流血量连续3小时每小时超过200ml 治疗 非进行性血胸：小量可自行吸收，血量较多的可穿刺抽出积血或作闭式胸膜腔引流也可观察有无进行性出血 进行性血胸：快速足量输血补液以纠正休克，及早剖胸探查。如为肋间血管或胸廓内血管出血，可缝扎止血；如肺组织严重损伤，则需作部分肺切除或肺叶切除术；大血管破裂修补困难，需作血管移植 凝固
10、性血胸：出血停止后数日内剖胸清除积血和血块；机化血块也要在病情稳定后及早剖胸清除血块和纤维组织,五、创伤性窒息,定义：在胸部挤压瞬间受伤者声门突然紧闭，气道和肺内空气不能外溢，而胸腔内压力骤升，迫使静脉血流挤回上半身，引起头、肩部、上胸组织毛细血管破裂 临床表现 头颈肩胸、眼结膜、口腔粘膜出血点或瘀斑 鼻、耳道出血、鼓膜穿孔、耳鸣和暂时性耳聋 视网膜或视神经出血造成视力障碍 颅内出血 窒息、心跳骤停 治疗：呼吸困难者给氧；脑水肿时给予脱水疗法；窒息者给予心肺复苏,六、肺爆震伤,爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，紧随高压后的负压波亦可使肺碰撞胸壁，致使肺挫伤，肺毛细血管出血
11、，小支气管和肺泡破裂，肺组织广泛性渗出而产生肺水肿。严重者并有肺裂伤，可引起血胸和气胸。气体还可以进入肺血循环形成气栓，若气栓进入脑动脉和冠状动脉，导致死亡 临床表现：以咳血、吐白沫痰、气促为主要症状。脑气栓者有精神症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。肺部充满湿啰音，X线显示肺部点片状阴影的浸润性改变，常伴有气胸、血胸 治疗：给氧；保持呼吸道通畅；应用抗生素；肺功能不全时辅助呼吸；处理合并的血胸、气胸,七、心脏损伤,心脏挫伤： 右心室紧贴胸骨，最易挫伤。程度和范围可从小片心外膜或心内膜出血至大片心肌层出血坏死 临床表现 心前区疼痛、心悸和呼吸困难 偶闻心包摩擦感 心电图示ST段抬高，T波低平或倒置，心动
12、过速心律失常 磷酸肌酸激酶-同工酶（CPK-MB）乳酸脱氢酶（LDH1和LDH2）明显升高 治疗：卧床休息、心电监护、给氧、补充血容量、纠正心律失常、洋地黄治疗心衰,心脏破裂 ：以右心室破裂最常见其次为左心室和右心房 心包裂口通畅者血液迅速流失而休克，进而死亡 心包无裂口或裂口小不通畅时，血在心包内积聚，由于心包缺乏弹性，心包内压力升高限制了心室舒张压迫了心房和腔静脉，从而减少回心血量和心排出量，致使静脉压升高，动脉压下降，产生急性循环衰竭，这句是心脏压塞征 Beck三联征：静脉压升高心博微弱、心音遥远动脉压降低 治疗以手术为主，须注意的是冠状动脉小支出血，可直接缝扎，如属左前降支或其他主支，须在体外循环下缝扎加冠状动脉旁路手术,室间隔穿破： 常在室间隔肌部靠近心尖处，产生心内分流而引起急性心衰。在胸骨左缘下方听到响亮收缩期杂音，伴有震颤。超声检查可协助诊断。施行修补术应在病情稳定23个月进行 瓣膜、腱索或乳头肌损伤 多发生在心室舒张期，以主动脉瓣破裂、二尖瓣腱索或乳头肌断裂居多。班模反流而导致心衰。根据心杂音和超声心动图作出诊断。须施行瓣膜成形术或瓣膜置换术,八、胸腹联合伤,处理：首先酌情处理胸部伤势，以改善呼吸循环功能，然后解决腹部器官的损伤，再进一步处理完胸部情况 腹部器官临床表现在受伤初期不明显，容易漏诊而延误手术时机,
