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1、,上海交通大学医学院 瑞金临床医学院神经病学教研室,阿尔茨海默病,痴呆(Dementia),脑功能障碍致获得性、持续性智能损害，并 在记忆、认知（概括、计算、判断等）、语 言、视空间功能和人格 5 项心理活动中，有 记忆和认知功能障碍和另外 3 项中的一项受 损，且足以影响其社会、生活活动功能者。,变性病性阿尔茨海默病路易体痴呆 Pick病额颞痴呆，等。 非变性病性血管性痴呆感染性痴呆代谢性中毒性脑病正常颅压脑积水，等。,痴呆的病因,阿尔茨海默,Alois Alzheimer,德国巴伐利亚洲 精神科医师和神 经解剖学家,1907年报道1例51岁女性患者，进行性记忆和语言能力丧失 及识别能力障碍
2、，病情逐渐恶化、4年半后死亡，病解发现 脑萎缩、老年斑和神经原纤维改变。,Alzheimers original patient: Auguste D.,阿尔茨海默病,1.老年人最常见的神经变性疾病。 2.发病率随年龄增高，65岁患病率约为5%，85岁为20%，患病率女：男为1.5-3倍。,65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99,年龄 (年),Data from Ritchie and Kildea, 1995,按发病年龄：早老性痴呆(发病65岁)按有无家族发病：散发性AD(sporadic AD, SAD)家族性AD(familiar AD, FA
3、D),分 类,病因及发病机制,遗传因素 神经递质障碍 细胞骨架改变 氧化应激 细胞凋亡 炎性/免疫反应 雌激素 其他,遗传因素,淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein，APP)基因： 21号染色体 早老素1(presenilin l，PS1)基因：14号染色体 早老素2(presenilin 2，PS2)基因：1号染色体 载脂蛋白E(ApoE)基因：19号染色体前三者与早发FAD有关，后者与晚发 FAD 及 SAD有关。,胆碱能系统：脑内隔区、Meynert基底核等部位的胆碱能神经元明显减少。 大脑皮质及海马胆碱乙酰转移酶(ChAT)、乙酰胆碱酯酶(AChE)活性降
4、低。 ACh水平降低，且降低的程度与痴呆的严重性呈正相关。,神经递质障碍,In the AD brain AChE activity falls whereas BuChE activity rises,AChE,Cortex (30%) Hippocampus (40%),Cortex (+40%) Hippocampus (+65%),BuChE,Time (progression of disease),Enzyme activity,Giacobini, 1997,高血压、糖尿病、高脂血症、高血清同型半 胱氨酸、房颤、脑外伤、慢病毒感染、文化 程度低、独居、吸烟、重金属（铝、铁、锌、
5、硒、锰等）接触史等因素也可能参与AD的发 病。,其他因素,脑萎缩 老年斑（Senile plaques，SP） 神经原纤维缠结（Neurofibrillary tangles，NFT） 胆碱能神经元丢失 颗粒空泡变性,神经病理,神经病理,脑组织萎缩，脑重量减轻，脑回 变薄、脑沟变宽、变深，脑室扩 大。,AD,正常,老年斑,神经原纤维缠结,神经病理,胆碱能神经元不足 进行性胆碱能神经元丢失 Ach进行性减弱 ADL受损, 行为认知障碍,Bartus et al., 1982; Cummings and Back, 1998, Perry et al., 1978,胆碱能神经元与AD临床症状, “
6、A”ADL(activity of daily living)反映患者社会生活能力下降程度。 “B”behavior(行为异常)神经症状和体征精神病性症状 “C”cognition(认知功能障碍),临床表现,临床表现 记忆障碍（memory impairment）,早期以近记忆下降为主，表现为刚发生的事不能记忆，刚做过的事或说过的话不能回忆，熟悉的人名记不起来，时常忘记物品放置何处，忘记约会，常感“记的不如忘的快”。 疾病后期远记忆也受累及，日常生活受到影响。,临床表现 认知障碍（cognitive impairment）,学习新知识困难，工作主动性下降，承担新任务无法胜任，并随时间推移而加重
7、。 说话词汇减少，找词困难，交谈能力减退，命名障碍，出现错语症，阅读理解受损。 计算力障碍：算错账，付错钱，最后连最简单的计算也不能。,临床表现 认知障碍（cognitive impairment）,视空间障碍：穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，外出迷路，不能画最简单的几何图形。 失用：原先熟悉掌握的技能丧失，甚至不会拿勺和筷子。 失认：不认识镜中的自己，和镜中的自己对话，不认识亲人和熟悉的朋友。,画钟试验2:45,正常,中度认知功能障碍,轻度认知功能障碍,重度认知功能障碍,临床表现 精神障碍,异常敏感、多疑、易激惹、易伤感，焦虑、抑郁。 终日忙碌，重复无意义的动作，无目的
8、的徘徊，半夜起床活动或吵闹不休等。 终日无所事事，寡言少动。 有的忽略进食或贪食。,辅助检查,1神经心理学：简易智能状态检测量表（MMSE） 2神经影像学 3神经电生理 4其他检查 脑脊液（CSF）常规检查多正常；ELISA检测CSF中的tau蛋白升高、A42降低,正常,AD,影像学检测,内侧颞叶萎缩: MRI 作为 MCI的生物学指标,正常,MCI,11CSB-13 PET 对照,B: 74 岁 AD 患者 10 mCi 11CSB-13; 0-2 hr.,A: 68 岁健康女性; 10 mCi of 11CSB13; 0-2 hr;,Wilson, Verhoeff and Houle U
9、niversity of Toronto,A,B,PET 扫描显示A 在AD患者脑中的沉积 Sunday, January 12, 2003 Posted: 8:59 AM EST (1359 GMT),Dr. Chester Mathis Dr. William Klunk University of Pittsburgh,AD,Normal,诊断标准,世界卫生组织的国际疾病分类第10版（ICD-10） 美国精神病协会的精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV） 美国神经病、语言障碍卒中研究所-阿尔茨海默病及相关疾病协会（NINCDS-ADRDA）诊断标准 中国精神疾病分类方案与诊断标准（
10、CCMD-2R）,ICD-10诊断标准,存在痴呆； 隐袭起病，缓慢进展； 无临床依据或特殊检查的结果提示痴呆是由全身性疾病或脑疾病所致； 缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局灶性神经系统体征。,鉴别诊断,1.轻度认知障碍（MCI）：一般仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍。 2.抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力。 3.其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、帕金森病痴呆等。,血管性痴呆 （vascular dementia, VaD）,1.定义：脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍临床综合征。 2.诊断标准： 痴呆多伴有脑血管事件突然发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变
11、。 病情呈阶段式加重。 局灶性神经功能缺损的定位体征。 CT或MRI检查证实存在多发性脑缺血病变。,药物治疗,胆碱酯酶抑制剂 美金刚 脑血循环改善剂 脑能量代谢激活剂 钙离子拮抗剂 神经营养因子 抗氧化剂 非甾体类抗炎药 雌激素 他汀类药物 -淀粉样蛋白疫苗 中医药如银杏提取物,胆碱酯酶抑制剂（AchE-I）,他克林(tacrine) 安理申(aricept) 艾斯能(exelon) 加兰他敏(galantamine) 石衫碱甲(huperzine A),脑血流减少和代谢降低是AD重要的病理生理改变。 吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦等） 麦角碱类（如海得琴、尼麦角林） 银杏叶提取物制剂（
12、金纳多、达纳康等） 都可喜、钙离子拮抗剂 （尼莫地平）,改善脑循环和脑代谢, 抗氧化剂：维生素E、丙炔苯丙胺和拉扎贝胺有可能延缓AD的病情进展 兴奋性氨基酸受体拮抗剂：美金刚（memantine) 神经生长因子（NGF） 雌激素替代疗法 非甾体类抗炎药 A疫苗免疫可能是AD治疗的发展方向,神经保护性治疗,预 后,AD病程通常持续4-10年或以上常死于肺部感染、褥疮等并发症。,Thanks !,王某，女，65岁，已婚，退休高级教师，大专文化。因记忆 力减退两年余，性格改变半年于2001年4月5日入院。 现病史：患者原在当地某重点中学教初中数学，5年前（60 岁）退休，在家给学生进行一周二次家教辅
13、导，偶尔担任代 课老师，生活正常。一年后自觉记忆减退，所阅读书籍中的 一些新题型内容不能记忆，学生反映对其讲解不能理解，有 时甚至有错误。患者自觉辅导学生压力较大，逐渐出现失眠 多梦，精神不振，头昏、疲倦感，曾在外院就诊，按“神经 衰弱、颈椎病”治疗，症状无明显好转。患者及家人均认为 退休在家生活方式改变，环境变化等因素引起，未予重视。 之后两年间家属发现患者做菜经常放错或多放佐料，经常 在家找不到自己放置的东西，忘记与同事的约会；不喜读 书看报，与朋友、同事碰面有陌生感；不体贴、不关心家 人，不注重仪表整洁，始被家属所重视，近半年上述症状 明显加重，遂来我院就诊。,病例,神经系统体检：神清，
14、反应迟钝，语言清晰但缓慢，对医生的提问表现出可答可不答的态度，注意力不集中。记忆力、计算力和理解力差，如不能说出前一餐所进食物，不知道梯形面积的求法，不能解释鸡与鸭的区别等等。神经系统体检除双侧桡骨膜反射转化（+）外，余未发现异常体征。 辅助检查：血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、维生素B12、叶酸、甲状腺功能检查均正常。脑电图示额、颞区有散在波，头颅MRI示双侧基底节小缺血灶，老年脑改变。神经心理学检查示MMSE 20分，Blessed行为量表（BBS）4分，Hachinski缺血积分2分。入院后给予多奈哌齐5mg，每日1次，银杏叶片2片，每日3次，维生素E 400mg，每日1次治疗，20天后出院。出院后两周门诊随访，MMSE评分20分，BBS 4分。两年后MMSE评分12分，BBS 11分。,1临床特点 老年女性，隐袭起病；以智能减退、人格 改变为主要症状，表现为学习新知识困难、工作能力下降， 记忆力、理解力、计算力减退，不修边幅；经治疗症状无 明显改善，并呈缓慢进行性加重，出现症状至今已4年； MRI示双侧基底节小缺血灶、老年脑改变，MMSE评分22分。 2定位诊断 根据患者的记忆减退，认知障碍（如理解力、 计算力减退等）和精神障碍（如失眠多梦、精神不振、不修 边幅等）可定位于大脑半球的额、颞叶受累。 3定性诊断,
