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1、上消化道出血,武汉科技大学天佑医院 消化内科 李杰,讲授目的和要求,掌握上消化道出血的常见病因及诊断思路 熟悉上消化道大出血的紧急处理原则 了解上消化道出血的诊断方法,定 义 病 因 临 床 表 现 诊 断 治 疗,讲授主要内容,定义,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围,上消化道出血 （upper gastrointestinal hemorrhage）,部位与范围,上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%,出现周围循环衰竭症状,上消化道大出血,病 因,上消化道出血的常见病因,消化性
2、溃疡 急性胃黏膜病变 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂 胃癌,一、消化性溃疡,居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血 常有周期性、节律性疼痛 胃镜、X线检查可确定溃疡部位、大小。结合活检可鉴别溃疡良恶性,胃 角 溃 疡,溃 疡 腐 蚀 血 管,胃窦溃疡并活动性出血,胃溃疡并血痂附着,胃溃疡并血痂附着,十二指肠球部溃疡伴出血,二、急性胃黏膜病变,多有诱因，如大量饮酒、 NSAIDs消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等 常以出血为首发症状 病变多发生于胃体高位，呕血多见。急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速,NSAIDs所致的糜烂性胃炎,
3、骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红，反复发作 有慢性肝炎或肝硬化病史 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等 出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等,三、食管胃底静脉曲张破裂出血,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,胃底曲张静脉出血,门脉高压性胃病,四、胃癌,年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 多为少量持续出血，有时溃疡型胃癌可引起大出血 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等,胃癌,溃疡型胃癌,隆 起 型 胃 癌,上消化道出血的其他原因,消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良 邻近器官病变：胆道出血，脾动
4、脉瘤瘘入胰管 全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病,食管贲门黏膜撕裂综合征,Mallory-Weiss 综合征,胃 血 管 增 生 不 良,胆道出血,临床表现,呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症,临床表现,血红素 胃酸 正铁血红素,呕血出血量和出血速度的不同,鲜红色或暗红色 咖啡色,一、呕血与黑便 （特征性表现 ）,黑便呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,黑便,上消化道大量出血之后，均有黑便 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢则可无呕血 呕吐物及大便隐血试验呈强阳性,二、
5、失血性周围循环衰竭,一般表现严重者呈休克状态,三、贫血和血象变化,急性大量出血后均有失血性贫血 一般须经3-4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 慢性出血可表现为小细胞低色素性贫血 白细胞增高，血止后2-3天恢复正常,四、发热,多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C 持续35天降至正常,五、氮质血症,肠源性氮质血症： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性氮质血症： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功
6、能衰竭,诊 断,诊断思路,上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血是否停止的判断 出血的病因诊断 预后估计,一、上消化道出血诊断的确立,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、HCT下降 胃镜：可直接看到出血，多数能明确出血部位和原因,（一）排除消化道以外的出血因素,排除进食引起的黑便：如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂 排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血,呕血与咯血的鉴别,呕血 咯血,病因 消化系统疾病 呼吸循环系统疾病 伴随症状 腹部不适 咳嗽、咳痰、胸闷 颜色 鲜红或咖啡色 鲜红、粉红 血中混有物 食物残渣
7、痰液 呕吐物酸碱性 酸性 碱性 黑便 常有 除非咽下，否则没有,（二）判断上消化道还是下消化道出血,临床症状：黑便、血便 急诊胃镜检查 胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者） 下消化道出血的有关检查,上消化道出血与下消化道出血的鉴别,二、出血量的估计,粪便隐血（） 出血量 510ml/日 黑粪 出血量 50 100ml/日 呕血 胃内积血 250 300ml/日 全身症状 出血量 400 500ml 周围循环衰竭 出血量 1000ml,三、出血是否停止的判断,呕血、黑便情况：反复呕血， 或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭表现
8、：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化,血像变化：Hb、RBC、HCT继续下降，网织红细胞持续增高。BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降。,四、出血的病因诊断,上腹痛 NSAID服用史或应激史 肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史 中年以上突然出现厌食、消瘦,五、预后估计,预后不良危险性增高的主要因素： 高龄患者 有严重伴随病 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象,辅助检查,（一）胃镜检查,是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法 多主张检查在出血后2448小时内进行，称急
9、诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备,（二）X线钡餐检查,主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值 检查一般在出血停止数天后进行,十 二 指 肠 溃 疡,十 二 指 肠 溃 疡,胃 溃 疡,食 管 静 脉 曲 张,胃 癌,（三）其它检查,选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血 选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗,治 疗,上消化道出血抢救程序,一般急救措施,应卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧 严密监测患
10、者生命体征。心电监护、脉氧监测。有条件行中心静脉压测定 观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等,积极补充血容量,立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血 在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血,紧急输血指征： 病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 心率大于120次/min或（及）收缩压低于12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%） 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%,食管静脉曲张破裂出血的治疗措施,药物止血: 缩血管药物：血管加压素，
11、生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 外科治疗,食管曲张静脉套扎,套 扎 术 后,套 扎 术 后,硬化治疗,非食管静脉曲张破裂出血的治疗,抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 介入治疗：血管栓塞治疗 手术治疗,复习思考题,1.上消化道大出血的常见病因有哪些？ 2.如何判断上消化道出血是否停止？ 3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？,病案分析,李某，男性，30岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼痛，
12、饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间1点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧灼感，昨日饮白酒约6两，今晨起感头晕、乏力，解柏油样大便约300ml，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院,查体：T37.5 P128次/分 R24次/分 Bp80/50mmHg 神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，心界不大，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音18次/分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。辅助检查：血常规：Hb70g/L，WBC9.0109/L，N 70% L 30%。肝功能正常。大便潜血3+。腹部B超显示肝胆未见异常。,（3）如何治疗？,（2）如何进一步检查明确诊断？,（1）本病最可能的诊断是什么？,谢谢大家！,
