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1、毒蛇、毒虫伤的急诊救治,首都地区急救中心 解放军304医院 急救部 赵晓东,毒蛇伤,全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种。估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率约为10。我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种。 我国每年蛇伤患者达10万人次，其中73%为中青年；蛇伤病死率为5%10%，剧毒的眼镜王蛇咬伤，死亡率高达90%以上；蛇伤致残、丧失劳动能力者占25%30%。,毒蛇伤,剧毒、危害剧大的10种蛇：眼镜王蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等。 北京市周围农村、山区主要是蝰蛇科的蝮蛇亚科，以蝮蛇为主，其他种类如蝰蛇、眼镜蛇、五步蛇等，是从外
2、地贩运而来，它不是以自然生态蛇种进行分布。,毒蛇的分类,（一）毒蛇大致可分成三大类 1、以神经毒为主：有金环蛇、银环蛇及海蛇等。毒液作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹 2、以血液毒为主：有竹叶青、蝰蛇等，毒液影响血液及循环系统，引起溶血出血凝血及心脏衰竭 3、兼有神经毒和血液毒：有蝮蛇、镜蛇王蛇和眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。,毒蛇的分类神经毒临床表现,伤口红肿不明显、出血不多，局部出现麻木、知觉丧失或仅有轻微痒感 伤口半小时后觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力 重者出现吞咽困难、声嘶、失语、眼睑下垂及复视，最后出现呼吸困难、血压下降及休克。,金环蛇,银环蛇,海蛇,毒蛇的分类血
3、液毒临床表现,局部迅速肿胀，并向近侧发展，伤口剧痛流血不止。 伤口周围常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、组织坏死。 严重时全身广泛性出血（结膜下瘀血、鼻衄、呕血、咳血、尿血、胸腔、腹腔出血及颅内出血），最后导致出血性休克。 救治及时死亡率可低于神经毒致伤的病人，但由于发病急、病程较持久，所以危险期也较长。,竹叶青,蝰蛇,翠青蛇,绿瘦蛇,毒蛇的分类混合毒临床表现,兼有神经毒及血液毒的症状： 从局部伤口看，类似血液毒致伤，如局部红肿、瘀斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。 从全身来看，又类似神经毒致伤，此类伤员，死亡原因仍以神经毒为主。,蝮蛇,眼镜王蛇,眼镜蛇,蛇毒主要成分,由多肽和酶类等毒性蛋白质组成；
4、大部分蛇毒加热后则发生絮状沉淀，部分毒力会丧失，易受强酸、强碱、氧化剂（如高锰酸钾）及还原剂破坏； 还易受蛋白水解酶类（如胰蛋白酶类）所分解、破坏，从而减低毒性甚至失去毒力。,几种主要毒蛇的牙距的牙痕形态,主要靠特殊的牙痕局部伤情及全身表现来区别，毒蛇咬伤后伤口局部常留有一对或34毒牙痕迹，且伤口周围明显肿胀及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡。全身症状也较明显。,有毒蛇牙痕,无毒蛇牙痕,毒蛇咬伤临床实验室检查,常规检查血液常规+血型、尿液常规检查 严重的病人还要做生化（心肌酶谱、肾功、肝功、电解质、血凝四项以及凝血因子等） 物理辅助检查（如心电图、超声心动、脏器B超以及头颅等）以便了解病情
5、进展判断预后掌握主动,毒蛇咬伤急救,现场急救：应采取各种措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收与扩散； 医院急救：立即彻底清创、注射抗蛇毒血清、内服及外敷有效的蛇药片及全身的支持疗法,毒蛇咬伤现场急救,（一）阻止毒液吸收：被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施防止毒液的吸收：1、绑扎法；2、冷敷或冰敷法；3、伤肢制动； （二）促进蛇毒的排出及破坏：存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施。促使其排出方法有：用嘴吸吮，每吸一次后，要作清水漱口。也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出。,毒蛇咬伤急救,应彻底清创消毒，用三棱针针刺咬伤部位，使残存的蛇毒便于流出。在手或足部时，也可用三棱针刺八
6、邪穴或八风穴起到消肿、排毒作用。 应立即用水冲洗伤口，若有条件可用盐水或肥皂冲洗伤口，若伤口留有蛇牙碎片，迅速除去。 局部外敷有30盐水，冲洗伤口的有1：5000的高锰酸钾溶液，达到破坏或中和蛇毒的目的。,毒蛇咬伤急救,胰蛋白酶局部注射能本分解和破坏蛇毒，从而减轻或抑制病人的中毒症状。 生理盐水24毫升溶解胰蛋白酶后，在伤口基底层及周围进行注射1224小时后可重复 注射速尿、甘露醇等可加速蛇毒从泌尿系的排出。,毒蛇咬伤急救血清治疗（一）,抗蛇毒血清是国际公认的治疗的特效药，它通过中和体内的蛇毒和促进体内以吸收蛇毒的排泄。 因此早期使用抗蛇毒血清是抢救成功的关键。单价血清疗效可高达90，但多价血
7、清疗效仅为50。,毒蛇咬伤急救血清治疗（二）,目前常用的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗银环蛇毒血清等。 早使用抗蛇毒血清可使患者不出现中毒症状，对已出现中毒症状患者可控制其病情发展，2小时内效果最佳。一般伤后24小时内，抗蛇毒血清应例为常规药物。,国内各种抗蛇毒血清常用量,蝮蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清 6000U 五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清 8000U 眼镜蛇：一般注射抗眼镜蛇毒血清 2000U 蝰蛇：一般注射抗蝰蛇毒血清 5000U 眼镜蛇王：一般注射抗银环蛇毒血清10000U,国内各种抗蛇毒血清常用量,成人与小孩剂量相同 如伤后数小时内病情发展很快，表明体内蛇毒量
8、较大，必须使用略大于产品说明书上的剂量 病情非常严重者可用说明书上规定剂量的36倍,中医中药治疗,目前用于临床的蛇药片已有十余种，用药要早，剂量要大，疗程要长。 临床上用得最广的是南通蛇药（季德胜蛇药），伤后应立即服20片，以后每隔6小时服10片，持续到中毒症状明显减轻为止。 同时将药片加温开水调成糊状，涂在伤口的周围及肢体胀肿的上端34公分处。,对症支持治疗,毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克，严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能衰竭，溶血性贫血。 因而积极的全身治疗及纠正主要脏器的功能是重要的。,对症支持治疗呼吸衰竭的防治,蛇毒中的神经毒素
9、主要作用于外周神经，阻断神经肌肉接头的传递，从而引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、严重感染等，可继发呼吸中枢的抑制。 早期给氧，及时清除痰液，保持呼吸道通畅，维持通气功能。如发现呼吸机麻痹，宜及时气管插管或气管切开，行辅助呼吸。,对症支持治疗急性肾功能衰竭,血液毒素溶血，血红蛋白沉积于肾小管，引起肾小管阻塞；同时引起类组织胺的释放和循环障碍，导致有效循环血量减少，肾血管收缩，肾小球过滤率下降，肾小管坏死；加之蛇毒对中下肾单位内皮细胞有直接破坏作用，从而导致急性肾功能衰竭。 给予适当碳酸氢钠，以碱化尿液，维持尿pH值7.107.15。利尿剂促毒素及代谢产物排泄。 急性肾衰时血液透析。,
10、对症支持治疗抗组织胺药,蝮蛇毒增加组织胺及5-羟色胺等释放，磷脂酶A2是这一作用的主要毒性成分。这些活性物质的释放与局部炎症反应及循环功能紊乱有关。 有实验及临床报告证实，用药后不仅中毒症状减轻，还对患肢肿胀消退有明显效果，起到辅助作用。,对症支持治疗肾上腺皮质激素,临床及实验都认为大剂量应用疗效显著，有减轻炎症和毒血症状，抑制溶血，防治休克及血清反应，稳定溶酶体膜等作用，改善预后、降低死亡率。 常规宜及早大剂量应用，如氢化可的松，每日剂量不应少于100mg，或地塞米松10mg静脉滴注，连续23天。,对症支持治疗抗生素,蛇伤创口常有化脓菌及厌氧菌感染，尤其在局部组织坏死时经常发生。 长期行人工
11、呼吸及留置导尿管时，还常会发生呼吸道及泌尿道感染，一般采用广谱抗生素治疗。如体温不能控制或有败血症应进行细菌培养及药物敏感性测定，选用有效的抗生素。,1997年开始，集中收治北京，河北、沈阳、山西、内蒙等地的蛇伤，近800例； 每年毒虫伤100余例； 建立蛇标本库； 成立北京地区蛇伤的救治中心,蜂蜇伤,蜂毒的成分,蜂毒除了含有大量水分外，还含有多种多肽、酶、生物胺、胆碱、甘油等物质和19种游离氨基酸等 在组成蜂毒的多肽类物质中，蜂毒肽的含量最高，约占蜂毒的50%。正是这一成分成为了患者致病致死的罪魁祸首。 蜂毒肽是一种强烈的心脏毒素，具有收缩血管的作用，同时蜂毒的血溶性又极强，对心脏的损害极大
12、。,据介绍，近年来陕西省安康、商洛、西安等地的一些村庄频繁发生胡蜂袭击人的事件，仅安康一地胡蜂已致使715人受伤，36人死亡。 成人只要受到5只胡蜂攻击，就可能引发肾衰竭，被20只以上蛰咬，就会产生全身性毒性，100只以上，就可能致命。而如是对蜂毒过敏的人，生命危险性更大,临床表现,普遍出现头痛、恶心、呕吐、发热、腹泻、气喘、气急、呼吸困难等诸多症状，以致肌肉痉挛，昏迷不醒，严重者出现溶血、急性肾功能衰竭而致死。 对蜂毒过敏者，还可能迅速出现荨麻疹、哮喘或过敏性休克，甚至因呼吸衰竭而死亡。,急救,伤口如留有蜂刺，应立即拔除，胡蜂的刺不可直接的往后拉, 如此会是毒液更進一步的注入身体。 可用擦拭
13、法，较安全。 胡蜂螫伤，因其毒液呈碱性，可用食醋涂抹；蜜蜂蛰伤毒液呈酸性，可用肥皂水、3%氨水、5%碳酸氢钠水洗敷；可用冰敷即可解决大部份的疼痛。 蜂螫后局部症状严重、出现全身性过敏反应者，除了给予上述处理外，并立即送往医院救治。,蜈蚣咬伤,chilopod,蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质溶血蛋白质等 局部红肿、疼痛、水疱、坏死及淋巴结、淋巴管炎，同时发热、恶心、呕吐、头痛、头晕、昏迷及休克等 被蜈蚣咬伤后，立即用肥皂水、3%氨水、或5%碳酸氢钠溶液洗净伤口 南通蛇药外涂伤口周围；亦可作局部冷敷；有过敏征象者，应用抗组织胺类药物。,蝎子蜇伤,scorpion,蝎子主要分布在热带
14、和亚热带，世界上的蝎子约有800余种，我国的蝎子有10余种，其中东亚钳蝎分布最广，以山东、河北、河南、陕西、湖北、辽宁等省分布较多。 我国东方毒蝎毒力相当于眼镜蛇毒，可致命。蝎子有一对毒腺和尾刺，刺人时毒液通过尾钩进入人体。,蝎毒特性,蝎毒为低分子量、无色毒蛋白，主要毒作用为神经毒：胆碱能和肾上腺素能作用； 尚有溶血、出血毒等作用，并可致急性胰腺炎和高血糖等作用。 其神经毒素与神经细胞钠通道结合，使神经肌肉接合部、副交感神经、肾上腺素能神经末梢和肾上腺髓质的突触前活性增强。,临床表现,局部皮肤红肿、灼痛，中央可见蜇伤斑点，内有钩形毒刺，局部麻木，起水疱，甚至坏死 12小时后可出现头昏、头痛、流
15、泪、畏光、恶心、呕吐、出汗、呼吸急促，口、舌肌麻痹、斜视、全身肌肉疼痛，并呈痉挛性麻痹 严重者多见于幼儿，出现鼻、肺或胃肠出血、肺水肿、惊厥、昏迷，甚至呼吸、循环衰竭而危及生命,紧急处理,伤处若有毒刺残留，应迅速拔出 在蜇伤处上端23厘米处，用止血带或布带扎紧，每15分钟放松12分钟。 自周围向伤口处用力挤压，使含有毒素的血液由伤口挤出，或用吸奶器、拔火罐等吸取毒液。若口腔粘膜无破损，也可用口吸出毒液 伤口周围可用冰敷或冷敷，减少毒素吸收和扩散 严重者送往医院，争取及早用抗蝎子毒血清、脱敏、镇静、抗休克治疗。,毒蜘蛛咬伤 Araneida,基本概况,世界上毒性较强的地中海黑寡妇蛛、褐平甲蛛、澳
16、洲漏斗蛛、黑腹栉足蛛、澳洲捕鸟蛛等。 美国在19591973年间有被寡妇蛛螯伤1726个病例，死亡55人。 巴西游走被称为最毒的蜘蛛以20克小白鼠作试验，从静脉注射0.006毫克毒素，25小时内即出现死亡，雌性蛛的毒性要比雄性蛛的毒性强得多。,我国毒性较强的蜘蛛,1.产于广西、云南、海南等地的捕鸟蛛 2.分布于上海、南京、北京、东北等地的红螯蛛 3.分布于新疆、陕北、河北、长春等地的穴居狼蛛 4.常见于台湾中南山地的赫毛长尾蛛 5.福建有关报道的黑寡妇蛛,黑寡妇的腹部有红色的沙漏状图案，这是它的标志性特征。雌性黑寡妇毒性更强，被黑寡妇咬伤一般不会致命。,临床表现,当被黑寡妇咬伤后，感到伤口地方出现轻微肿胀，并且有黯淡模糊的印记。 几个小时后，伤口的疼痛就开始加剧，而且伤口有变硬迹象。 其它症状包括：发冷，发烧，呕吐，严重的腹部疼,急救,在伤口处的上方捆绑法，以减慢甚至停止毒液的蔓延 在伤口处冷敷或冰敷法 被黑寡妇咬伤的伤者，使用抗毒素药物 棕色遁蛛咬伤的伤者，使用皮质类固醇对伤者进行治疗,
