常见严重心律失常的识别与治疗

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1、严重心律失常的识别与治疗严重心律失常的识别与治疗心脏传导系统心脏传导系统窦房结窦房结正常心电冲动起源正常心电冲动起源结间束结间束房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶氏纤维普肯耶氏纤维心电传导系统心电传导系统波形代表的意义P波心房去极PR间期房室传导时间QRS波群心室去极ST段心室缓慢复级T波心室快速复级QT间期心室肌去极和复级全过程长短与心率快慢有关心电图心电图临床诊断思路临床诊断思路l有没有心律失常？l什么类别？l发生机制是什么？l可能病因是什么？l如何诊断？l是否需要治疗？如何治疗？如何护理？病例病例l某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。门诊测血压116/68mmHg，心率7

2、6次/分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正常。拟诊更年期综合症，调节植物神经等治疗无效，症状发作似较前频繁，发作持续时间延长。拟“心律失常”收入院进一步检查治疗。心慌、头晕心慌、头晕有没有心律失常？有没有心律失常？l心律失常是指心脏跳动的起源（部位）传导节律频率 等的任何一项异常。病例病例l该患者入院补充询问病史，于半年前绝经，体检无异常发现，心电图检查抓到偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常，早搏发生时患者无心慌头昏等症状。l该病人有没有心律失常？当然有，但肯定不是单纯的室性早搏。那到底是什么类别的心律失常呢？什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2

3、异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦房阻滞什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常（1）被动性异位心律逸搏（房性 房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主动性异位心律过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（室上性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动。什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常

4、l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常干扰及房室分离什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常窦房传导阻滞心房内传导阻滞房室传导阻滞心室内传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 左束支分支传导阻滞什么类别？什么类别？心律失常按病理生理分类l（一）冲动起源异常l1窦性心律失常l2异位心律l（二）冲动传导异常l1生理性l2病理性l3房室间传导途径异常预激综合征房室结双径路从传导异常看失常：指令存在不合理之处指令下传存在障碍越级传达指令冲动起源异常冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、

5、不齐、停搏窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏异位心率异位心率自动异位心律自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性） 病理性：病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞房室阻滞（第一度、第二度、第三度（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常冲动传导异常生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩期前收缩： 房性、交界性、房性、交界性、室性室性2、阵发性心动过速阵发性心动过速： 室上性、室性室上性

6、、室性3、扑动和颤动扑动和颤动：心房、心室心房、心室心心律律失失常常分分类类病例病例l补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作性，突发突止。分析以下诊断最可能：阵发性室上性心动过速。阵发性房速、房扑、房颤。阵发性室性心动过速。肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速l那么，这些心动过速发生机制是什么？心律失常发生机制l冲动形成异常冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动l冲动传导异常冲动传导异常 1、传导阻滞 2 2、折返（、折返（reentryreentry） 折返机制（reentry） 折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传导异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通

7、道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 异常自律性增高：窦房结、异位起搏点 以下病理生理状态常见：内源性或外源性儿茶酚胺增多；电解质紊乱（如高血钙、低血钾）缺血缺氧及再灌注机械性效应（如心脏扩大）药物：如洋地黄等。触发活动：发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 异常自律性增高：触发活动：局部儿茶酚胺浓度增高低血钾高血钙洋地黄中毒等-细胞内钙的积累-动作电位后的除极化-称为后除极-后除极化的振幅继续增高-达到阈水平-重复的激动-连续触发激动-形成阵发性心动过速。 发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传

8、导异常 折返 形成折返激动的条件是：两个或多个部位的电生理的不均一性），形成一个潜在的闭合环；一条通道内发生单向阻滞；可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；最初阻滞的通道的再兴奋，完成一次折返 发生机制是什么？发生机制是什么？l冲动形成异常l冲动传导异常 传导阻滞：度AVB度 型 AVB度型 AVB度AVB完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞可能的病因是什么？可能的病因是什么？1、心脏2、神经3、体液各种心脏病心脏结构功能炎症、电解质紊乱、缺血缺氧损伤、肿瘤植物神经紊乱甲亢病因如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l动态心电图记

9、录l运动试验l食管心电图l临床电生理检查病史和体征作出初步诊断：发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l动态心电图记录l运动试验l食管心电图l临床电生理检查判断心律失常的性质对血流动力状态的影响听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l动态心电图记录l运动试验l食管心电图l临床电生理检查是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的或V1导联记录。注意P

10、和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。P波不明显时，加大电压或加快纸速，还可用食管导联或右房内电图显示P波。如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l动态心电图记录l运动试验l食管心电图l临床电生理检查动态心电图24小时连续记录可能记录到心律失常的发作自主神经系统对自发心律失常的影响自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查

11、l长时间心电图记录l运动试验l食管心电图l临床心电生理检查左房后壁比邻食道。记录到比体表心电图更清晰的心房电位。心房快速起搏或程序电刺激，以利于心律失常的诊断和治疗。 食管心电图食管心电图如何诊断？如何诊断？l病史l体格检查l心电图检查l动态心电图记录l运动试验l食管心电图l临床电生理检查有创，心腔内心电图，希氏束电位确诊心律失常的性质判断窦房结和房室传导系统功能诱发室上性和室性快速心律失常确定心律失常起源部位评价药物与非药物治疗效果以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。是否需要治疗？如何治疗？是否需要治疗？如何治疗？l致命性心律失常紧急治疗l易形成致命性心律失常积极治疗l非致命有症状者需

12、要治疗l非致命无症状者积极观察心律失常的治疗l 病因、物理治疗l 药物治疗l 电复律、除颤l 手术l 起搏器一、 物理治疗 （兴奋迷走神经） (一一) 刺激咽喉刺激咽喉 (二二) 屏气屏气 (三三) 压迫眼球压迫眼球 (四四) 颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩分类作用原理代表药物类阻断快速钠通道 A B C减慢动作电位0相上升速度(Vmax)延长动作电位过程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢 Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺美西律苯妥英钠利多卡因氟卡尼恩卡尼普罗帕酮抗心律失常药物二、药物治疗分类作用原理代表药物类阻断肾上腺素能受体美托洛尔阿替洛尔比索洛尔类阻断钾通道，延

13、长复极胺碘酮索他洛尔类阻断慢钙通道维拉帕米地尔硫卓抗心律失常药物三. 电学治疗(一一). 心脏电复律心脏电复律(二二). 人工心脏起搏人工心脏起搏(一). 心脏电复律 l以瞬间高压电流终止快速异位节律以瞬间高压电流终止快速异位节律 1. 非同步非同步: 室颤、室扑室颤、室扑 2. 同步同步: 房颤、房扑、室速等房颤、房扑、室速等l心内低能量电复律心内低能量电复律l埋藏式自动心脏除颤器埋藏式自动心脏除颤器l心脏起搏转复除颤器心脏起搏转复除颤器 (二). 人工心脏起搏l单单心腔起搏器心腔起搏器l双双及及多多心腔起搏器心腔起搏器l频率应答起搏器频率应答起搏器l抗心动过速起搏器抗心动过速起搏器 四外科

14、治疗 （一）手术切断旁道传导束治疗预一）手术切断旁道传导束治疗预激综合征。激综合征。（二）手术切除室壁瘤治疗室性（二）手术切除室壁瘤治疗室性心律失常心律失常（三）心房迷宫术治疗房颤。（三）心房迷宫术治疗房颤。我不要开刀!五.消融治疗(Ablation) 经导管应用物理或化学方法以经导管应用物理或化学方法以毁损心律失常相关组织。毁损心律失常相关组织。 导管射频消融：导管射频消融：采用采用500KHz的的射频电流，仅有加热作用，故损伤射频电流，仅有加热作用，故损伤小，无痛苦，并发症少，可根治多小，无痛苦，并发症少，可根治多种快速性心律失常。种快速性心律失常。 射频消融：仪器和技术阵发性室上性心动过

15、速（paroxysmal supraventricular tachycardia）l是一类以折返为发生机制的心律失常的总称是一类以折返为发生机制的心律失常的总称l根据折返的部位分为根据折返的部位分为4 4种，其中后二者占种，其中后二者占90%90%以上以上 窦房折返性心动过速窦房折返性心动过速 房内折返性心动过速房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT） 房室折返性内心动过速（房室折返性内心动过速（AVRTAVRT）房室折返性心动过速l发生机制为房室旁路折返发生机制为房室旁路折返l房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路（仅房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路

16、（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（返性心动过速（90%90%）和逆向性房室折返）和逆向性房室折返性心动过速性心动过速房室旁路折返示意图阵发性室上性心动过速PSVT 房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次房性和交界性阵发性心动过速，因其第一次不易见到，中间的不易见到，中间的不易见到，中间的不易见到，中间的PP波又常不易明辨，在临床意波又常不易明辨，在临床意波又常不易明辨，在临床意波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上义和治疗上两者无大差别，故

17、将两者统称为室上义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。性阵发性心动过速。性阵发性心动过速。性阵发性心动过速。 V V1 1 V V6 6 发发发发作作作作前前前前心电图特征心电图特征心电图特征心电图特征1. QRS1. QRS波通常无增宽变形。波通常无增宽变形。波通常无增宽变形。波通常无增宽变形。2. 2. 心室率为心室率为心室率为心室率为150150240240次次次次/min/min，绝对匀齐。，绝对匀齐。，绝对匀齐。，绝对匀齐。 室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，室上

18、性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，但常有反复发作趋势。但常有反复发作趋势。但常有反复发作趋势。但常有反复发作趋势。发发发发作作作作中中中中 V V1 1 V V6 6 室上性心动过速室上性心动过速病因病因多多见于无器于无器质性心性心脏病者病者（折返机制（折返机制为最常最常见发生机制）生机制）心心电电图图心率心率150-240150-240次次/ /分，分，节律律规则；QRSQRS波形波形态与与时限多正常，伴差异限多正常，伴差异传导时异常异常逆行性逆行性P P波，不宜辨波，不宜辨认。起始突然起始突然临床临床特点特点心心动过速突然速突然发作与作

19、与终止，持止，持续时间长短不一短不一可有心悸、可有心悸、头晕、焦、焦虑不安，甚至不安，甚至晕厥厥第一心音恒定，心律第一心音恒定，心律绝对规则室上性心动过速室上性心动过速治治疗疗急性急性发作期：作期：1 1、剌激迷走神剌激迷走神经：颈动脉脉窦按摩、按摩、ValsalvaValsalva动作等作等2 2、药物：物：首首选腺苷。无效改用静脉腺苷。无效改用静脉维拉帕米或地拉帕米或地尔尔硫卓硫卓 洋地黄是伴心功能不全的首洋地黄是伴心功能不全的首选。3 3、食管心房、食管心房调搏搏术能有效能有效终止止发作作4 4、直流、直流电复律：复律：血流障碍者立即血流障碍者立即电复律。复律。 已使用洋地黄者除外已使用

20、洋地黄者除外预防复防复发：取决于取决于发作作频繁程度及繁程度及严重性重性药物首物首选洋地黄、洋地黄、长效效钙拮抗拮抗剂、受体阻滞受体阻滞剂。导管消融管消融术可根治心可根治心动过速。速。l阵发性室上性心动过速的发生机制主要是lA心肌缺血lB折返机制lC高血压病lD感染性心内膜炎lE洋地黄中毒答案：B真题精练真题精练男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波,QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A心房颤动B窦性心动过速C窦性期前收缩D阵发性室性心动过速E. 阵发性室上性心动过速真题精练真题精练答案：答案：E 男，45岁，有高血

21、压史。因阵发性心悸2天来诊，体检：血压120/70 mmH9，心率180次/分，律齐，心音正常，无杂音。1分钟后心率降至80次/分，律齐。30秒后又回复至180次/分最可能的诊断为A窦性心动过速B阵发性心房颤动C阵发性室上性心动过速D阵发性心房扑动E第三度房室传导阻滞答案：答案：C真题精练真题精练阵发性室上性心动过速不伴有心力衰竭者首选A静滴利多卡因B静注维拉帕米C口服苯妥英钠D静滴10%氯化钾E口服美西律答案：B真题精练真题精练 为根治由旁路引发的折返性室上性心动过速，应首选A外科手术B射频消融治疗C抗心动过速起搏器D长期服用有效药物E自动心脏复律除颤器答案：B真题精练真题精练房颤房颤- -

22、病因病因l正常人可发生正常人可发生l心脏与肺部疾病患者心脏与肺部疾病患者l多生生于原有心血管疾病者，如多生生于原有心血管疾病者，如风心病风心病l发生在无心脏病的中青年，发生在无心脏病的中青年，孤立性房颤孤立性房颤心房颤动最常见于A冠心病B风心病二尖瓣狭窄C高心病D甲亢性心脏病E缩窄性心包炎真题精练真题精练答案：B房颤房颤- -临床表现临床表现l特征：特征：三个不一致三个不一致（心音，心律，脉短绌）（心音，心律，脉短绌）l临床症状轻重受心室率快慢影响临床症状轻重受心室率快慢影响 房颤时心排血量比正常减少25%以上 心室律150次/分可发生心绞痛、心衰l房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤并发体循环

23、栓塞的危险性很大l房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤房颤- -心电图心电图lf f波波取代取代P P波，频率波，频率300-600300-600次次/min/minl心室律极不规则心室律极不规则，通常，通常100-160100-160次次/min/minlQRSQRS波群形态通常正常波群形态通常正常房颤房颤- -治疗治疗（一）急性房颤（一）急性房颤初次发作初次发作+24-48+24-48小时内小时内= =急性房颤急性房颤治疗目标：减慢快速的心室率治疗目标：减慢快速的心室率（1 1）静脉注射）静脉注射IIII、IVIV类；必要时加用洋地黄类；必要时加用洋地黄

24、（2 2）心衰与低血压者忌用）心衰与低血压者忌用IIII、IVIV类类（3 3）合并）合并WPWWPW者：禁用洋地黄、者：禁用洋地黄、IIII、IVIV类，用类，用IIIIII类类（4 4）药复律无效者，用电复律）药复律无效者，用电复律房颤房颤- -治疗治疗（二）慢性房颤（二）慢性房颤1、阵发性、阵发性 同急性同急性2、持续性、持续性 药物复律药物复律+预防血栓预防血栓 电复律电复律3、永久性、永久性 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者。 药物控制心室率：药物控制心室率：首选地高辛、首选地高辛、受体阻滞受体阻滞剂剂、CCB阵发性房颤的治疗原则是A预防

25、复发，发作时控制室率B抗凝治疗，发作时控制室率C抗凝治疗，发作时转复窦律D转复窦律，发作时控制室率E预防复发，发作时转复窦律真题精练真题精练答案：A房颤房颤- -预防栓塞并发症预防栓塞并发症1 1、首选华法林，凝血酶原时间维时在、首选华法林，凝血酶原时间维时在2.0-3.0 INR2.0-3.0 INR2 2、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林、不宜用华法林并无危险因素者，用阿司匹林2 2、急急性性房房颤颤复复律律前前不不需需抗抗凝凝治治疗疗，否否则则接接受受3 3周周华华法法林林治治疗，转复后再治疗疗，转复后再治疗3-43-4周。周。4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素心房颤动患者

26、服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR)应控制在A1019B2030C3135D3640E40 真题精练真题精练答案：Bl适宜使用洋地黄类药物的情况是lA快速心房颤动lB三度房室传导阻滞lC预激综合征伴心房颤动lD病态窦房结综合征lE二度型房室传导阻滞答案：A真题精练真题精练房房颤病因病因正常人；常正常人；常见于器于器质性心性心脏病；病；孤立性房孤立性房颤心心电图1 1、P P波消失，波消失，f f波波出出现，350-600350-600次次/ /分分2 2、心室率极不、心室率极不规则，100-160100-160次次/ /分。分。3 3、QRSQRS波正常或增波正常或增宽。临床床表表

27、现1 1、症状受心室率快慢的影响、症状受心室率快慢的影响2 2、易并、易并发体循体循环栓塞栓塞3 3、体征、体征（三个不一）（三个不一）: :第一心音第一心音强强弱不等；弱不等；心律极不心律极不规则；脉搏短；脉搏短绌治治疗 降低心室率，复律，降低心室率，复律，预防栓塞防栓塞强心甙治疗心房纤颤的机制主要是A缩短心房有效不应期B减慢房室传导C抑制窦房结D直接抑制心房纤颤E延长心房不应期真题精练真题精练答案：答案：B B【解析解析】一般治疗剂量下，洋地黄抑制心脏传导系统，对房室交界区抑制最明显，从而降低房室律，可用于房颤的治疗。(内科学第7版Pl76) A异搏定 B洋地黄 C阿托品 D利多卡因 E胺

28、碘酮下列疾病时宜选择的治疗药物为下列疾病时宜选择的治疗药物为1急性心肌梗死并发室性心动过速2急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律3预激综合征合并快速心房颤动答案答案 D D、C C、E E【解析解析】加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制加速性室性自主心律，也称为缓慢型室速，发生机制与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心与自律性增加有关，心动过速的开始与终止呈渐进性，是由心室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力室和窦房结两个起搏点轮流控制心室节律。如果影响血流动力学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点频率，可消除此种学，应用阿托品加快窦性心律或心房起搏点

29、频率，可消除此种心律失常。心律失常。( (内科学内科学第第7 7版版P209)P209)真题精练真题精练l 女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。答案：D、A2为进一步检查心律失常性质应首选、A心电图检查B超声心动图CX线胸片D嘱病人左侧卧位听诊E嘱病人屏气后听诊1听诊的发现最可能是A房性早搏 B室性早搏C糜性心律不齐D心房颤动E窦性心动过速真题精练真题精练l 男，56岁，心房颤动患者，突然发一过性黑朦。二周来共发生过5次，每次持续215s。查体无神经系统异常。脑CT无异常。1可能的诊断是A脑动脉瘤B脑血栓形成C脑

30、出血D脑血管畸形E短暂性脑缺血发作答案：E真题精练真题精练l2主要累及的血管是lA基底动脉系 B椎动脉系lC颈内动脉系 D大脑后动脉lE大脑前动脉l3最适宜的预防治疗是lA阿司匹林 B低分子右旋糖酐lC丙戊酸钠 D胞二磷胆碱lE降纤酶答案：C、A真题精练真题精练病因 生理：生理：吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。吸烟、喝酒、咖啡、失眠、疲劳。 机械刺激：机械刺激：心脏导管、手术。心脏导管、手术。 药物：药物：洋地黄洋地黄 病理：病理：低钾、缺氧、肝胆疾病等。低钾、缺氧、肝胆疾病等。 心脏病：心脏病：室性早搏室性早搏 ventricular premature beat心电图特征心电图特征心电图特征

31、心电图特征1. 1. 提早出现的提早出现的提早出现的提早出现的QRSQRST T波群增宽变形，波群增宽变形，波群增宽变形，波群增宽变形，QRSQRS时限常时限常时限常时限常0.12sec0.12sec，T T波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。波方向多与主波相反。2. 2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PPPP波之间的间波之间的间波之间的间波之间的间隔等于正常隔等于正常隔等于正常隔等于正常P PP P间隔的二倍）；间隔的二倍）；间隔的二倍）；间隔的二倍）；3. 3

32、. 提早出现的提早出现的提早出现的提早出现的QRSQRS波前无波前无波前无波前无P P波，而窦性波，而窦性波，而窦性波，而窦性P P波可巧合于早搏波可巧合于早搏波可巧合于早搏波可巧合于早搏波的任意位置上。波的任意位置上。波的任意位置上。波的任意位置上。正常人及各种心正常人及各种心脏病患者都可病患者都可见P P PX 2XX 2X治疗治疗室性期前收室性期前收缩l无器无器质性心性心脏病：去除病因和病：去除病因和诱因因l急性心肌缺血：急性心肌缺血：首首选利多卡因。利多卡因。可早期用可早期用受体阻受体阻滞滞剂（减少室（减少室颤发生）生）l慢性心慢性心脏病病变：受体阻滞受体阻滞剂（降低死亡率）。避（降低

33、死亡率）。避免免应用用I I类药物治物治疗心肌梗死后室性期前收心肌梗死后室性期前收缩陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前陈旧性心肌梗死患者，心电图示频发室性期前收缩，首选药物是收缩，首选药物是A慢心律慢心律B普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)C奎尼丁奎尼丁D 受体阻滞剂受体阻滞剂E钙拮抗剂钙拮抗剂答案D 【解析】急性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是利多卡因；而陈旧性心肌梗死患者发生室性期前收缩，首选药物是受体阻滞剂(可降低心梗后猝死发生率)。(内科学第7版P295)真题精练真题精练 对于无器质性心脏病无症状的室性期前收缩患者，应采取的治疗是A去除病因和诱因B胺碘酮C维拉帕米D普罗帕酮

34、E美西律答案：A真题精练真题精练室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速病因病因多多见于各种器于各种器质性心性心脏病，病，最常最常见是冠心病，特是冠心病，特别是心肌梗塞是心肌梗塞临床临床特点特点非持非持续性室速：常无症状性室速：常无症状持持续性：性：（发作时间（发作时间3030秒，需药物或电复律始能终止）秒，需药物或电复律始能终止） 可伴明可伴明显血流血流动力学障碍与心肌缺血，出力学障碍与心肌缺血，出现低低 血血压、少尿、少尿、晕厥、气促、心厥、气促、心绞痛等痛等室性心动过速室性心动过速室性心室性心动过速速心心电图 连续出现室早连续出现室早3 3个个 心室率心室率100-250100-

35、250次次/ /分分 QRSQRS波形态畸形，时限大于波形态畸形，时限大于0.120.12秒秒 房室分离房室分离 心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波: :有助诊断有助诊断 突然开始突然开始 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速室性心动过速室性心动过速治疗治疗终止室速止室速发作作：1 1、无血流无血流动力学障碍者：首力学障碍者：首选利多卡因利多卡因或普或普鲁卡因胺卡因胺. . 无效者无效者选用胺碘用胺碘酮或直流或直流电复律复律2 2、有血流有血流动力学障碍者：力学障碍者：电复律（洋地黄中毒除外）复律（洋地黄中毒除外）预防复防复发：治治疗病因，避免病因，避

36、免诱因。因。1 1、胺碘、胺碘酮、受体阻滞受体阻滞剂：降低：降低AMIAMI后猝死后猝死发生率生率2 2、QTQT间期延期延长者首者首选IBIB类：美西律：美西律3 3、维拉帕米可用于拉帕米可用于“维拉帕米敏感室速拉帕米敏感室速患者患者4 4、普、普鲁卡因胺：引起卡因胺：引起药物性物性红斑狼斑狼疮5 5、药物与埋藏式心室起搏装置合用物与埋藏式心室起搏装置合用：复：复发性心性心动过速速扭转型室性心动过速 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心

37、动过速特征，只是增宽变形的常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRSQRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现现现现3 31010个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。

38、发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿斯综合征。特殊类型心动过速特殊类型心动过速尖端扭转型室速：尖端扭转型室速：l多形性室性心动过速的特殊类型lQRS波群的振幅和波峰呈周期性改变，l频率200-250次/分。QT间期超过0.5s，U波显著l可进展为心室颤动和猝死l治疗：去除导致QT间期延长病因和停用相关药物 首选静脉注

39、射镁盐。心率缓慢者起搏治疗l对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为lA服用阿托品lB植入型心脏转复除颤器lC服用奎尼丁lD安置房室顺序起搏器lE静脉维拉帕米 答案：B真题精练真题精练室性心动过速心电图诊断的最主要依据是AQRS波群形态宽大畸形B心室率l00200次分C心室律稍微不规则D心室夺获和室性融合波E房室分离，房率室率答案：答案：D真题精练真题精练l 血流动力学不稳定的持续性室性心动过速患者首选的治疗是A利多卡因B胺碘酮C心律平D直流电转复律E安置永久性人工心脏起搏器答案：D真题精练真题精练洋地黄中毒所致的室性心动过速忌用A利多卡因B普罗帕酮C苯妥英

40、钠D氯化钾E直流电复律答案：答案：E真题精练真题精练室性心室性心动过速速病因病因多多见于各种器于各种器质性心性心脏病病心心电图连续出出现室早室早3 3个个心室率心室率100-250100-250次次/ /分分QRSQRS波形波形态畸形，畸形，0.12s0.12s房室分离房室分离心室心室夺获与室性融合波与室性融合波突然开始突然开始临床特床特点点持持续性可伴明性可伴明显血流血流动力学障碍力学障碍与心肌缺血与心肌缺血治治疗1 1、无血流、无血流动力学障碍者：力学障碍者： 利多卡因利多卡因或普或普鲁卡因胺卡因胺2 2、有血流、有血流动力学障碍者：力学障碍者： 电复律复律lA心房扑动lB心房颤动lC窦性

41、心动过速lD阵发性室上性心动过速lE持续性室性心动过速l1突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是l2最易引起血流动力学异常的是 答案：D、E真题精练真题精练鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是AQRS波群宽大畸形的程度波群宽大畸形的程度B是否存在房室分离是否存在房室分离C心室率的快慢心室率的快慢D静脉应用普罗帕酮是否可终止静脉应用普罗帕酮是否可终止E对迷走神经刺激的反应对迷走神经刺激的反应答案：E【解析】刺激迷走神经可减慢或终止室上性心动过速。心电生理检查对确立室速的诊断有重要价值。真题精练真题精练室扑与室颤 心肌呈快速而不协调的扑动或乱颤心肌

42、呈快速而不协调的扑动或乱颤 原发性室颤：原发性室颤：无循环衰竭基础上发生的室颤。无循环衰竭基础上发生的室颤。 继继发发性性（临临终终前前）室室颤颤：循循环环衰衰竭竭基基础础上上发发生生的室颤。的室颤。病因1.冠心病，尤其是急性冠脉综合征、室壁瘤、心肌梗死冠心病，尤其是急性冠脉综合征、室壁瘤、心肌梗死后后EF小于小于40%者。者。2. 心肌炎和心肌病：扩张性和肥厚梗阻性心肌炎和心肌病：扩张性和肥厚梗阻性3. 瓣膜病：尤其是主动脉瓣病变合并心绞痛或心衰者。瓣膜病：尤其是主动脉瓣病变合并心绞痛或心衰者。4. Q-T间期延长综合征。间期延长综合征。5. 病窦综合征或病窦综合征或AVB所致的严重心动过缓

43、。所致的严重心动过缓。6. 低血钾。低血钾。病因7.电击或雷击电击或雷击8. 低温低温9. 药物：洋地黄中毒；抗心律失常药药物：洋地黄中毒；抗心律失常药, 特别是引特别是引起起Q-T间期延长的药物；间期延长的药物；10. 预激综合征，尤其是合并房颤，旁道不应期预激综合征，尤其是合并房颤，旁道不应期10分钟，药物和分钟，药物和低温保护低温保护能量和位置的选择l电复律电复律 50-100Jl电除颤电除颤 200-360Jl位置位置:前尖位前尖位尖后位尖后位前后位前后位室颤 200-360J200-360J房颤 100-150J100-150J室速及室上速 100J100J左右左右房扑 50-100

44、J50-100J 根据病人肥胖、心脏大小、肺气肿等实际情况酌情增减。步骤步骤1选择能量 elect energy2充电 charge3放电 shock第六节第六节 房室传导阻滞房室传导阻滞冲动从心房到心室的传导异常冲动从心房到心室的传导异常 第一度第一度房室传导阻滞房室传导阻滞 第二度第二度房室传导阻滞房室传导阻滞 第三度第三度房室传导阻滞房室传导阻滞房室传导时间延长房室传导时间延长部分冲动受阻部分冲动受阻不能下传心室不能下传心室房室传导完全受阻房室传导完全受阻 房室传导延长，PR间期0.20秒 PR间期恒定不变，P波呈比例脱落全部P波不能下传，P波与QRS波无固定关系 PR间期进行性延长，直

45、至一个P波不能下传型房室传导阻滞P-RP-R间期固定，间期固定，P P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下传的QRSQRS波正常波正常1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期相等间期相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固波群无固定时间关系定时间关系(P-R(P-R间期间期不等不等) )3.3.心房率快于心室率心房率快于心室率(P-P(P-P间期间期R-RR-R间期间期) )房室传导阻滞房室传导阻滞度房室传导阻滞特征特征: P波与波与QRS波无固定关系波无固定关系,前者频率较后者前者频率较后者快快,QRS频率在频率在30-50次次/分分,形态可正常或增宽畸形形态可正常或增宽

46、畸形.治疗：治疗：l第一度、第二度第一度、第二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞： 无症状者不必治疗；l第二度第二度型或第三度房室传导阻滞型或第三度房室传导阻滞1、起搏：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍2、阿托品：阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。起搏器治疗指征lSSSSSSlIIII度度IIII型以上型以上AVBAVBl长长R RR R间期间期l伴有血流动力学异常的表现伴有血流动力学异常的表现A临时心脏起搏器植入 B肾上腺素C直流电复律 D毛花苷丙(西地兰) E阿托品下列各例治疗应首选下列各例治疗应首选1男，45岁，风湿性心脏瓣膜病史20年，心房颤动5年。就

47、诊时，心率l60次分，心房颤动，血压10070 mmHg2男，65岁，急性下壁心肌梗死第2天，心电监测示第二度I型房室传导阻滞，心室率50次分，血压11070 mmHg3男，50岁，不明原因晕厥，心电图示宽QRS波型心动过速，心室率l50次分，血压6045 mmHg4女，30岁，发热3天，晕厥l次，心电图显示第三度房室传导阻滞，心室率40次分答案：D、A、C、A真题精练真题精练房颤房颤尖端扭转型室速尖端扭转型室速阵发性室上速阵发性室上速房扑房扑室扑室扑室颤室颤总结总结-6种药物种药物 n 阿托品阿托品n 洋地黄洋地黄n I I类类IA IA 奎尼丁奎尼丁IB IB 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯

48、妥英钠 美心律美心律IC IC 普罗帕酮普罗帕酮n IIII类类 阻断阻断肾上腺素能受体肾上腺素能受体n III III类类 胺碘酮胺碘酮nIVIV类类 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓总结总结-3种器械治疗手段种器械治疗手段 n 电复律电复律n 起搏器起搏器n 射频射频总结总结-3种器械治疗手段种器械治疗手段 n 电复律：电复律：同步电复律：除室颤外快速型心律失常同步电复律：除室颤外快速型心律失常 非同步电复律：心室颤动非同步电复律：心室颤动能量选择：能量选择： 心律失常心律失常 能量（能量（J）心律失常心律失常 能量（能量（J）心房扑动心房扑动 50100室上性心动过速室上性心动过速 1

49、00150心房颤动心房颤动 100200室性心动过速室性心动过速 100200心室颤动心室颤动 200360心室颤动电除颤应首选直流电A150 J非同步除颤B. 200300 J同步除颤C200300 J非同步除颤D300 J同步除颤E300 J非同步除颤真题精练真题精练答案：Cl下列疾病时宜选择的治疗药物为lA地尔硫卓（硫氮卓酮） B洋地黄lC阿托品 D利多卡因lE胺碘酮l1急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律l2预激综合征合并快速心房颤动l3肥厚型梗阻性心肌病l4前壁心肌梗死并发短阵室速答案：C、E、A、D真题精练真题精练一、一、护理评估护理评估护理评估心律失常的心律失常的主要因素主要因素

50、 明确心律失明确心律失常的类型常的类型找出主要护找出主要护理问题理问题 二、二、护理诊断l活动无耐用力活动无耐用力 与心律失常导致心与心律失常导致心 排血量减少有关排血量减少有关l潜在并发症潜在并发症 猝死猝死三、护理措施 1 1、基础护理、基础护理 ：活动与休息活动与休息( (身心身心) ) ：据病情（有无器质性心：据病情（有无器质性心 脏病）制定活动计划，避免左侧卧位脏病）制定活动计划，避免左侧卧位 晕厥史者避免驾驶、高空作业等晕厥史者避免驾驶、高空作业等饮食：戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、浓茶饮食：戒烟酒，避免刺激性食物如咖啡、浓茶 等，避免饱餐。等，避免饱餐。保持大便通畅保持大便通畅三

51、、护理措施病情监测病情监测：A A、心电监护：心律失常的类型、电极位置、心电监护：心律失常的类型、电极位置、 皮肤清洁、更换皮肤清洁、更换 B B、监测电解质、酸碱平衡状况、监测电解质、酸碱平衡状况C C、生命体征：意识丧失、抽搐、大、生命体征：意识丧失、抽搐、大A A搏动消搏动消 失，立即抢救失，立即抢救三、护理措施护理措施2、用药护理用药护理：不可自行减量、停药或擅自改：不可自行减量、停药或擅自改 药。口服药按时、按量、静脉药用速药。口服药按时、按量、静脉药用速 度缓慢，最好在心电监护中，注意不度缓慢，最好在心电监护中，注意不 良反应；迅速建立良反应；迅速建立V V通道，备好药物通道，备好药物 三、护理措施3 3、症状体征的护理、症状体征的护理- -心脏骤停心脏骤停(dardiac arrest)(dardiac arrest)（1 1）保证给氧，保持呼吸道通畅）保证给氧，保持呼吸道通畅（2 2）建立静脉通道，准确、迅速、及时给药。）建立静脉通道，准确、迅速、及时给药。 （3 3）脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。）脑缺氧时间较长者，头部可置冰袋或冰帽。 （4 4）注意保暖，防止并发症。）注意保暖，防止并发症。 （5 5）配合抢救，备好除颤器）配合抢救，备好除颤器 （defibrillationdefibrillation） 谢谢！