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1、癌症疼痛（成人）治疗 从规范到指南,疼痛专科门诊 谢光武,卫生部癌症疼痛诊疗规范 （2011版）,病因,肿瘤相关性疼痛因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致 抗肿瘤治疗相关性疼痛常见于手术、创伤性检查操作、放疗，以及化疗后产生 非肿瘤因素性疼痛包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。,分类,按病理生理学机制：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛 伤害感受性疼痛 定义：有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛 特点：伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程 分类： 躯体痛 钝痛、锐痛或者压迫性疼痛 内
2、脏痛 定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛,神经病理性疼痛 定义：是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致 表现：刺痛、烧灼样痛、放电样痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛、幻觉痛、中枢性坠、胀痛 常合并自发痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后的慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。,按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。 癌症疼痛大多表现为慢性疼痛,评估,遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则 常规评估 常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8h内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监
3、测和记录的内容。常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛,量化评估 癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合 重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度 患者入院后8h完成 通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS),全面评估,包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史等 入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达
4、到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月 癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI) 应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗,动态评估,是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况 包括疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化,癌痛治疗,治疗原则 综合治疗：病因治疗 药物治疗非药物治疗,病因治疗,针对引起癌症疼痛的病因进行治疗 癌痛疼痛的主要
5、病因是癌瘤本身、并发症等 针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放疗或化疗等，可能解除癌症疼痛,药物镇痛治疗,原则 首选无创途径 按阶梯用药 按时用药 个体化给药 注意具体细节,非阿片类,NSAIDs 注意其天花板效应，对高龄病人注意胃保护 抗抑郁药和抗癫痫药 注意高龄病人缓慢加量,阿片类,目前我院可用于癌症疼痛的药物有： 硫酸吗啡缓释片 盐酸吗啡缓释片 羟考酮缓释片 芬太尼透皮贴剂 盐酸吗啡注射液 磷酸可待因片 曲马多缓释片,初始剂量滴定,初次使用阿片类药物： 吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂
6、量见后表 第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。总固定量分6次口服，滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情,已使用阿片类药物 根据患者疼痛强度，按照右表进行滴定,疼痛强度(NRS) 增加幅度 710 50%100% 46 25%50 23 25,维持用药,当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药 在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药 当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发
7、性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药,停药,减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药,其它,阿片类药物的不良反应防治 辅助药物的应用 非药物治疗,患者及家属宣教,重点宣教内容： 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度 止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益 多数癌痛可通过药物治疗有效控制，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗
8、啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见 应当确保药物安全放置止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施应当定期复诊或随访。,疼痛的评估,疼痛一般筛查和评估 有疼痛 对疼痛定性和定量 全面评估疼痛以便确定：疼痛的病因、病理生理、特殊的癌痛综合征、病人舒适和功能目标。 疼痛与肿瘤急症无关 阿片类未耐受 阿片类耐受 有疼痛的处理或手术操作 疼痛与肿瘤急症有关 ：负重骨的骨折或即将骨折、 硬膜外转移、 软脑膜转移、感染、内脏梗阻或穿孔（急腹症） 无疼痛 在随后的访视中重新筛查 预计有疼痛的处理或手术操作 参考操作相
9、关的疼痛与焦虑,全面评估 疼痛自我报告是医学标准做法 目的：发现疼痛的病因和确定最优治疗方案。个性化的治疗是基于疼痛的特点，引起疼痛的原因，病人的临床情况和以病人为中心的治疗目的。 应该研究疼痛的病因和病理生理，包括病史，体格检查，实验室检查和影像学检查。病理生理因素可包括伤害性的、神经病理性的、情感性的、行为学的和认知性成分。,疼痛的评估,疼痛经历：疼痛的部位、牵涉模式和放射痛 疼痛强度：过去24小时和现在的，休息和运动时 对日常活动的干扰：一般活动、情绪、步行活动、工作能力、人际关系、食欲、睡眠和娱乐活动 时机：发作时间、持续时间、过程。持续性或间隙性 描述或定性：酸痛、刺痛、跳痛、压力感
10、常为皮肤、肌肉和骨的躯体疼痛有关；撕咬、胀痛、夹榨、锐痛常与内脏器官有关；烧灼样、枪击样、电击样痛常与神经损伤导致的神经病理性疼痛有关。 加重或缓解的因素,当前其他症状或症候群 当前的疼痛管理计划包括药物的和非药物的。如果使用了药物需确定：什么药物？处方药或非处方药？剂量多少?服药的频率?当前处方的医生？对当前治疗的反应，疼痛缓解，病人对药物治疗的依从性，药物的副作用如便秘、镇静、认知迟缓、恶心和其他副作用。是否有爆发痛？,先前治疗：使用药物的原因、时间长短、治疗反应、停止治疗的原因和已面临的副作用。 特殊问题：疼痛对病人和家属及照顾者的意义和后果；病人和家属及照顾者对疼痛和疼痛药物的知识和观
11、念；针对疼痛、疼痛经历和治疗的文化信仰；病人关于疼痛管理的目的和期望；精神的、宗教考虑和存在的痛苦。评估已使用的替代或辅助治疗，筛查潜在的不利相互作用和效果。,社会心理学的 病人的distress参考NCCN病人distress管理指南 家庭和其他支持，评估对照顾者的负担和影响，如果适当的话推荐一些资源信息 精神病史包括病人、家属和照看者当前或先前的或药物的滥用史 疼痛药物不适当应用和转换的风险因素通过详细的病人评估和/或筛查工具（SOAPP-R,ORT）确定病人、环境和社会因素 疼痛治疗不充分的风险因素小儿、老年人、少数民族或女性病人，交流障碍，药物滥用史，神经病理性疼痛和文化因素,病史 包
12、括当前或先前肿瘤化疗、放疗和手术治疗 其他重要的疾病和情况 先前存在的慢性疼痛 体格检查 实验室和影像学检查以评估疾病进展,疼痛管理,所有患者：估计和治疗镇痛药副作用；特殊疼痛考虑使用辅助镇痛药物；提供社会心理支持；给病人及家属和照顾者提供教育；优化复合干预策略；考虑NSAIDs或对乙酰氨基酚 7-10分 严重疼痛者快速滴定短效阿片类开始肠道保养 4-6分 中度疼痛滴定短效阿片类开始肠道保养 1-3分 轻度疼痛考虑滴定短效阿片类 每次访视患者时重新评估疼痛，按需达 到患者舒适和功能目标 开始肠道保养,非阿片耐受者,监测急性和慢性副作用 疼痛4分或病人的目标没有达到 口服（峰效应60min） 硫
13、酸吗啡5-15mg或等效药物， 60min后重新评估药物功 效和副作用 疼痛无变化或增加 增加剂量50-100%疼痛降低到4-6分 重复相同剂量疼痛降低到0-3分 24小时内以当前有效剂量按需给予 静脉团注（峰效应15min）或PCA 硫酸吗啡2-5mg或等效药物疼痛无变化或增加 增加剂量50-100%疼痛降低到4-6分 重复相同剂量疼痛降低到0-3分 24小时内以当前有效剂量按需给予,2mg/min,阿片类耐受者,监测急性和慢性副作用 疼痛4分或病人的目标没有达到 口服（峰效应60min）口服前24H总量的10-20% 60min后重新评估药物功效和副作用疼痛无变化或增加 增加剂量50-10
14、0%疼痛降低到4-6分 重复相同剂量疼痛降低到0-3分 24小时内按需给予当前有效剂量 静脉团注（峰效应15min）或PCA IV前24h总量的10-20% 15min后重新评估药物功效和副作用疼痛无变化或增加 增加剂量50-100%疼痛降低到4-6分 重复相同剂量疼痛降低到0-3分 24小时内按需给予当前有效剂量 口服在2-3个周期后考虑静脉滴定和/或随后管理和治疗,阿片类耐受FDA的定义：口服吗啡60mg/d或羟考酮30mg/d或氢吗啡酮8mg/d一周及以上者,随后管理和治疗,所有疼痛者 对顽固疼痛考虑开始按时规律用药，同时按需给予解救剂量 继续管理便秘 提供社会心理支持 给病人及家属和照
15、顾者提供教育 优化复合干预策略 7-10分 重新评估阿片类药物的滴定 对疼痛全面评价以重新评估最可能的诊断 考虑特殊的疼痛综合征问题 考虑疼痛专家咨询 重新评估辅助镇痛药物,随后管理和治疗,4-6分 继续阿片类药物的滴定 考虑特殊的疼痛综合征问题 考虑疼痛专家咨询 重新评估辅助镇痛药物 0-3分 重新评价或修改方案使副作用最小化 按需给予辅助镇痛药 所有患者，每次访视重新评估病人的舒适和功能目标达标 参考持续关怀未达标 参考一般筛查和评估考虑咨询疼痛管理专家关于介入策略或其它治疗考虑姑息治疗咨询,持续关怀,（如果可行）转换到口服制剂包括缓释剂或长效药物，备用解救药物 如果可行，简化镇痛方案以改
16、善病人依从性 常规随访 在门诊每次就诊或住院病人每天至少一次或更频繁评估疼痛，基于：病人的情况医院标准管理要求 监测病人按规定使用镇痛药物，尤其在有风险因素或药物滥用史的病人 提供书面疼痛随访计划包括处方药物 与病人的药剂师合作 确保有充足的途径获得处方药物，尤其在医疗点间的转运过程中 明确哪个医生为患者持续镇痛所需药物处方,持续关怀,说明体制障碍 镇痛费用/药物保险范围 镇痛药物的有效性 当地的法律/规定 从社会服务机构获得帮助 对患者说明以下几点的重要性： 遵循有记录的镇痛计划 按时门诊就诊 包括在几个小时的援助下，如果疼痛恶化或副作用控制不良及时联系医生 现实目标的修订或审查 尤其在医疗单位转运过程中保持与疼痛专家的交流与合作 在每次访视时重新评估患者的舒适和功能目标 达标 继续常规随访 未达标 参考一般筛查和评估考虑咨询疼痛专家关于介入策略或其它治疗考虑姑息治疗咨询,
