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1、急性胰腺炎的诊断和治疗,德阳市第二人民医院普外科 朱红亚副主任医师,概述,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis)是一个常见的外科急腹症，轻型易于治疗，重型病情凶险，病死率高，是目前外科急腹症中最棘手的疾病之一，不仅表现胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身的多个脏器。,分类,按病理分类：1）急性水肿性胰腺炎2）急性坏死性胰腺炎 按病因分类：1）酒精性急性胰腺炎2）胆源性急性胰腺炎3）高脂血症性急性胰腺炎4）损伤性急性胰腺炎5）药物性急性胰腺炎6）妊娠性急性胰腺炎 按临床特点分类：1）轻症急性胰腺炎2）重症急性胰腺炎,病因及发病机制,一、早期的始动病因,胆汁返流,十二指肠返流,酒精刺激胰液
2、分泌,早期的始动病因,胰酶异常激活,酒精对胰腺的损伤,酒精中毒因素,高脂血症,其他,暴饮暴食,妊娠,损伤,药物,二、后期病情加重因素 血液循环因素：胰腺微循环障碍 白细胞过度激活和全身性炎症反应：急性胰腺炎 全身炎症反应综合症（SIRS） 全身多器官功能不全 感染：胰腺坏死和全身脓毒症是重症急性胰腺炎后期的主要问题。其致病菌多为G-杆菌、厌氧菌及真菌,病理,急性水肿性胰腺炎：胰腺水肿、肿大，预后好 急性坏死性胰腺炎：1）胰腺外观增大、肥厚，呈暗紫色2）腹腔有血性渗液3）网膜及肠系膜上有小片状皂化斑出现 4）坏死灶外有炎性区包围,肉眼下的坏死性胰腺炎表现,临床症状,腹痛：剧烈、位于上腹正中偏左。
3、胆源性的始于右上腹 腹胀：常与腹痛同时存在 恶心呕吐：发作早、频繁，呕吐后腹痛无缓解 发热：一般中度发热，高热常提示胰腺有坏死和感染,体格检查,（一）、轻症急性胰腺炎常仅在腹部正中及偏左有压痛，无肿块，无腹膜炎体征。,（二）、重症坏死性胰腺炎有休克症状、心动过速、血压下降 腹膜炎体征：压痛、反跳痛及肌紧张 多数有移动性浊音 少数有黄疸 左胸腔常有反应性渗液 Grey-Turner征及Cullen征：腰部及脐周皮肤呈青紫色,实验室检查,血、尿淀粉酶升高：血淀粉酶于发病后2小时 开始升高，24小时达高峰，可持续45天；尿淀粉酶于发病后24小时开始升高，可持续12周。500U有诊断意义。 血钙降低：
4、2.0mmol/L 血糖升高,影像学检查,B超检查：首选CT检查：不仅用于诊断，还能评判病情程度及预后情况。,诊断与鉴别诊断,诊断：1）急性水肿性胰腺炎：血尿淀粉酶升高大于5倍即可确诊。2）急性坏死性胰腺炎： 腹部增强CT、腹腔穿刺抽出血性渗出且淀粉酶高 鉴别诊断：1）胃十二指肠穿孔2）急性胆囊炎3）急性肠梗阻4）肠系膜血管栓塞5）急性心肌梗死,病程分期,大体可分三期：急性反应期：发病至2周 全身感染期：2周至2个月，真菌、细菌 残余感染期：23个月后，全身营养不良为主要表现,局部并发症,急性液体积聚：发病早期 胰腺及胰周组织坏死：做腹部CT可确诊1）感染性胰腺坏死2）无菌性胰腺坏死 急性胰腺
5、假性囊肿：是指急性胰腺炎后形成的有纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液积聚。 胰腺脓肿：发生于重症急性胰腺炎后期（常在发病4周后），胰周的包裹性积脓。,治疗,总体上，需要按个体化制定治疗方案，包括手术和非手术治疗。,（一）、轻型急性胰腺炎的治疗 禁食、胃肠减压 抑制胰液分泌及抗胰酶药物的应用：654-2、 阿托品、H2-受体阻止剂（甲氰米胍）、生长抑素（奥曲肽） 镇痛、解痉 营养支持：早期肠外营养（TPN），一旦肠道功能恢复即可全肠道内营养（TEN） 预防感染：血胰屏障，如：头孢他啶、奎诺酮、甲硝唑、亚胺培南等 中药治疗：无呕吐时用，清胰汤,（二）、急性胆源性胰腺炎治疗根据有无胆道梗阻及临床表现是以胆
6、道疾病为主还是以胰腺疾病为主，可有不同的治疗方案。,胆道无梗阻并以胆道疾病为主：先非手术治疗，待急性炎症控制后，在一次住院期间一并切除胆囊。 胆道有梗阻并以胆道疾病为主：急诊手术解除梗阻。1）做EST及鼻胆管引流术2）开腹胆囊切除+胆总管探查取石+“T”管引流术+胰腺探查及小网膜囊灌洗。 以胰腺疾病为主：常为重症急性胰腺炎合并感染，需手术治疗。,（三）、非胆源性重症急性胰腺炎的治疗根据不同的病理采取不同的治疗措施,急性反应期：1）先行非手术治疗2）疾病发展迅猛非手术治疗无效者应 及时引流 全身感染期：1）选用敏感、能通过血胰屏障的抗生素2）动态CT检测3）警惕真菌感染4）坏死组织清除+局部灌洗
7、引流 腹膜后残余感染：加强全身支持、窦道造影、残腔扩创引流。,（四）局部并发症的治疗急性液体积聚：多可自行吸收，无需手术， 用皮硝500 g 外敷。 胰腺及胰周组织坏死：伴感染者需手术；无感染者，观察，若有消化道压迫症状，应手术。 急性胰腺假性囊肿：1)6cm、无症状者：观察2）有症状者或进行性增大或继发感染者：行外引流术3）3个月后囊肿仍不吸收者：内引流术 胰腺脓肿者：需行手术引流,术后并发症,成人呼吸窘迫综合症（ARDS）：气管插管或气管切开，器械辅助呼吸。 出血：1）创口局部出血：局部灌洗和填塞2）腐蚀大血管破裂出血：立即手术止血3）消化道出血：（1）上消化道出血：急诊胃镜、局部 灌洗、止血剂、抑酸剂、生长抑素（2）下消化道出血：严重者急诊手术,瘘： 1）空腔脏器瘘：胃瘘、小肠瘘、结肠瘘2）实性脏器瘘： 胰瘘 感染：1）局部残余脓肿：CT定位，尽早手术引 流2）全身脓毒血症及真菌感染：据培养结果使用敏感抗生素及抗真菌药。,ICU重症监护及营养治疗,全胃肠道外营养：TPN 全肠内营养：TEN,预后,急性水肿性胰腺炎：预后良好 急性胆源性胰腺炎：预后较好，95% 急性坏死性胰腺炎不伴感染：90% 急性坏死性胰腺炎伴感染：预后最差70%80%,谢谢,
