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1、牙髓病学,牙体科：王小勤,牙髓病的分类 临床 表现 诊断,一、组织病理学分类,在组织病理学上,一般将牙髓状态分为：正常牙髓病变牙髓,第一节 分类,组织病理学分类,牙髓充血,急性牙髓炎,急性浆液性牙髓炎,急性化脓性牙髓炎,慢性牙髓炎,慢性闭锁型牙髓炎 慢性溃疡型牙髓炎 慢性增生型牙髓炎,牙髓坏死与坏疽,牙髓退变,牙内吸收,第一节 分类,组织病理学分类的缺点：,1、准确的病理学诊断需组织切片确定,3、临床需要,2、病理学诊断是在治疗后才取得，对指导治疗的意义不大,第一节 分类,临床分类,可复性牙髓炎,不可复性牙髓炎,牙髓坏死,牙髓钙化,牙内吸收,第一节 分类,转归,外界剌激因素被消除，炎症受到控制
2、,牙髓组织逐渐恢复正常,刺激强度弱但长期存在,或牙髓炎症渗出 物得到某种程度引流时,呈现慢性牙髓炎表现,外界剌激强或持续存在,急性牙髓炎甚至牙髓坏死,第二节 牙髓病的临床诊断程序,牙髓炎诊断三部曲,第一步：了解患者的主诉症状，获得初步印象,初步诊断为牙髓炎的主要依据:,1、自发性疼痛,2、冷热刺激诱发或加重疼痛,3、疼痛不能定位或伴有放射痛,4、夜间出现疼痛较白天多,牙髓炎诊断三部曲,第二步：寻找病灶牙（病因）,1、病因：龋病（深龋）、非龋牙体硬组织疾病、深牙周袋、接受牙科治疗的牙齿,隐匿龋的寻找,在不齐牙列邻近,刷牙遗漏处,牙齿邻面颈部,冷水刺激、叩诊,口腔全景片,牙髓炎诊断三部曲,2、不受
3、患者迷惑，患侧上下颌均不遗漏,牙髓炎诊断三部曲,第三步：确定患牙并验证牙髓炎的诊断,1、牙髓温度测试出现激发痛（有确诊意义）,2、电活力测试,3、X线检查（有辅助诊断意义）,4、选择性麻醉（有辅助诊断意义）,5、患牙叩诊（）（有辅助诊断意义）,临床检查描述,温度测试,正常,敏感,迟钝,无反应,正常,无反应,电活力测试,一过性敏感,热痛冷缓解,激发痛,第二节、临床表现和诊断,临床分类,可复性牙髓炎,不可复性牙髓炎,牙髓坏死,牙髓钙化,牙内吸收,急性牙髓炎,慢性牙髓炎,慢性闭锁型慢性溃疡型慢性增生型,第二节、临床表现和诊断,一、可复性牙髓炎可复性牙髓炎(reversible pulpitis)是牙
4、髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现,可复性牙髓炎的转归,可复性牙髓炎,彻底去除病源剌激因素,合适治疗,牙髓状态恢复,外界刺激持续存在,牙髓炎发展,不可复性牙髓炎,【临床表现】,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）,视诊（病因）,温度测验,叩 诊,深龋、牙体硬组织非龋性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等,一过性敏感，去除刺激后症状 短期内消失,(),探 诊,可引起不适，一般不能探及穿髓孔,有激发痛（一过性敏感） 无自发痛,【鉴别诊断】,1、深龋与可复性牙髓炎的鉴别：,两者在问诊、视诊、温度诊、叩诊等方面都相似。,鉴别,深龋,可复性牙髓炎,冷诊龋洞敏感，冷诊正常牙面不敏感,冷诊龋
5、洞敏感，冷诊正常牙面也敏感,两者难以鉴别时，按可复性牙髓炎处理,【鉴别诊断】,2、与不可复性牙髓炎的鉴别：,症状,出现自发痛史,温度测试,疼痛程度重，持续时间较长,叩诊,（）或（）,难以鉴别时，可先采用诊断性治疗方法，安抚,【鉴别诊断】,3、与牙本质敏感症：,对探、触等机械和酸、甜等更敏感,冷、热温度刺激一过性敏感,二、不可复性牙髓炎,是一类病变较为严重的牙髓炎症,可发生于牙髓的某一局部,也可能涉及全部牙髓,甚至在炎症中心部位已发生不同程度的坏死或化脓。,不可复性牙髓炎(irreversible pulpitis),不可复性牙髓炎的结局,牙髓几乎没有恢复正常的可能 临床治疗上选择摘除牙髓、去除
6、病变,不可复性牙髓炎的分类,急性牙髓炎 (包括慢性牙髓炎急性发作),慢性牙髓炎,残髓炎,逆行性牙髓炎,(一) 急性牙髓炎,急性牙髓炎(acute pulpitis)的临床特点,1、发病急,2、疼痛剧烈,3、原发性少见,4、多为慢性牙髓炎急发,【临床表现】,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）,视诊（病因）,温度测验,叩 诊,典型的疼痛症状,深龋、牙体硬组织非龋性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等,激发痛，去除刺激后疼痛要持续一段时间或热痛冷缓解,早期()、晚期（）,定位,探 诊,可引起剧痛，有时可探及穿髓孔,(一) 急性牙髓炎,确定患牙诊断急性牙髓炎的关键,常规检查,视诊（病因）,温度测验,
7、探 诊,特殊检查,叩 诊,选择性麻醉,X线检查,【鉴别诊断】,1.三叉神经痛,一般有疼痛“扳机点”,很少在夜间发作,冷、热温度剌激并不引发疼痛,【鉴别诊断】,2.龈乳头炎,也可以出现自发痛及冷热痛,疼痛性质为持续性胀痛,对温度测验的反应为敏感,一般不会导致激发痛,患者对疼痛多可定位,患处可将牙龈乳头充血、触痛，并可见食物嵌塞，但一般未见引起牙髓炎的病因,【鉴别诊断】,3.急性上颌窦炎,患有急性上颌窦炎时,患侧的上颌后牙可出现类似牙髓炎的疼痛症状；,伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道症状； 跑、跳、蹲等体位改变动作时加重。,(二)慢性牙髓炎,慢性牙髓炎(chronic pulpitis)的临床特点,
8、1、各型牙髓炎中最为常见,2、临床症状不典型、无典型的急性牙髓炎 疼痛症状,多无明显自发痛，可有隐痛或不适感,有长期冷、热刺激痛,有咬合不适、疼痛可定位,(二)慢性牙髓炎,慢性闭锁型牙髓炎,分型,慢性开放型牙髓炎,慢性溃疡型牙髓炎,慢性增生型牙髓炎,1.慢性闭锁型牙髓炎,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）,视诊（病因）,温度测验,叩 诊,深龋、牙体硬组织非龋性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等,可为敏感、热诊引起迟缓性痛,()或（）,探 诊,反应迟钝，一般不能探及穿髓孔,无自发痛，有冷、热刺激痛,【临床表现】,2.慢性溃疡型牙髓炎,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）,视诊（病因）,
9、温度测验,叩 诊,深龋、牙体硬组织非龋性疾病、 牙冠充填物、深牙周袋等,敏感，冷、热刺激后疼痛可持续一段时间,()或(),探 诊,可探及穿髓孔，浅探不痛、深探剧痛,无自发痛，食物嵌塞痛， 有冷、热刺激痛,【临床表现】,3.慢性增生性牙髓炎,形成条件,1、患牙根尖孔粗大,血运丰富,2、穿髓孔较大,多见于青少年患者,3.慢性增生性牙髓炎,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）,视诊（病因）,温度测验,叩 诊,可以看见牙髓息肉,不敏感,()或(),探 诊,牙髓息肉探诊不痛但易出血,无自发痛，进食疼痛或进食出血,【临床表现】,3.慢性增生性牙髓炎,牙髓息肉,牙龈息肉,牙周膜息肉,鉴别,来源,牙髓息
10、肉,牙龈息肉,牙周膜息肉,慢性牙髓炎的临床诊断,1、在临床上诊断慢性牙髓炎可以不再细分为闭锁型、溃疡型及增生型,统一诊断为慢性牙髓炎,2、无典型临床表现的深龋患牙,在去净腐质时 发现露髓,或在去腐未净时已经露髓,统一诊断为慢性牙髓炎,【鉴别诊断】,1.深龋,温度测试,深龋,慢性牙髓炎,叩诊反应,深龋,慢性牙髓炎,【鉴别诊断】,2.干槽症,有拔牙史,牙槽窝空虚,骨面暴露,出现臭味,邻牙有症状但无牙髓炎病因,(三) 残髓炎,残髓炎(residual pulpitis),病因,发生在牙髓治疗后,1、残留了少量炎症根髓,2、遗漏了未作处理的根管,（三）残髓炎,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）
11、,视诊（病因）,温度测验,叩 诊,患牙牙冠有作过牙髓治疗的充填体,强热、强冷反应迟钝,()或(),探 诊,去除充填物后探查根管深部有疼痛感觉,与慢性牙髓炎症状相似 有咬合不适,【临床表现】,(四) 逆行性牙髓炎,逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis),病因,感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋,侧支根管,局限性牙髓炎（疼痛较轻）,根尖孔,急性牙髓炎（疼痛剧烈）,临床表现：牙髓炎症状牙周炎症状,（四）逆行性牙髓炎,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）,视诊（病因）,温度测验,叩 诊,患牙有深牙周袋或重度根分叉病变，无其他牙体疾病,多根牙各部位反应不同,() （）,X线检查,可
12、见明显的牙周破坏影像,急性牙髓炎或慢性牙髓炎症状牙周炎症状,【临床表现】,三、牙髓坏死,牙髓坏死(pulp necrosis),病因,1、牙髓炎（最常见）,2、外伤,3、医源性因素,4、渐进性坏死,三、牙髓坏死,转归,牙髓坏死,引菌作用,根尖周炎,牙髓坏死,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）,视诊（病因）,温度测验,叩 诊,牙冠变色，呈暗黄色或灰色,失去光泽，牙龈检查无窦道,（）,() （）,X线检查,一般无自觉症状 常有牙冠变色,【临床表现】,根尖周影像无异常,【鉴别诊断】,慢性根尖周炎,1、有窦型慢性根尖周炎，可见牙龈窦道,2、 X线检查, 有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊
13、、增宽,四、牙髓钙化,病因,牙髓血液循环发生障碍，造成牙髓组织营养不良， 出现细胞变性，钙盐沉积,1、牙髓增龄性变化,2、外伤,3、直接盖髓或活髓切断治疗术后,四、牙髓钙化,牙髓钙化(pulp calcification)有两种形式:,1、结节性钙化，又称作髓石,2、弥漫性钙化，可以闭锁整个髓腔甚至根管,牙髓钙化,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）,视诊（病因）,温度测验,叩 诊,可见牙体缺损或有充填体，也可见牙体完整,迟钝或敏感,() （）,X线检查,一般无临床症状 少数可出现与体位有关的自发痛,【临床表现】,髓腔内有阻射钙化物或髓腔、 根管影像消失,四、牙髓钙化,关于髓石引起的牙髓
14、症状,1、髓石一般并不引起临床症状,2、出现的自发痛与体位有关，或伴放射痛,3、温度剌激不会诱发或加重疼痛,4、确诊条件,无其他病因,经治疗有效,五、牙内吸收,牙内吸收(internal resorption),正常牙髓,破牙本质 细胞出现,牙体硬组 织吸收,病因,外伤牙、再植牙,活髓切断术,盖髓术,牙内吸收,检查方法,检查内容,诊断要点,问诊（症状）,视诊（病因）,温度测验,叩 诊,发生在髓室时, 牙冠呈现为粉红色或出现小范围的暗黑色区域,正常或迟钝,() （）,X线检查,一般无临床症状 少数可出现牙髓炎症状,【临床表现】,髓腔内膨大透影区域,严重者髓腔壁穿通,甚至出现牙根折断线,1 患者女
15、，38岁。主诉：右半侧牙遇冷热疼3周病历记载：1个月前有上后牙在外院已作牙髓治疗，治疗后原症状略缓解，遇热仍疼，且偶有自发痛。检查：14近中咬合面银汞充填完好，叩（+），冷测反应迟钝，热水可引起疼，持续数分钟。15冠完整，仅见颊面釉质有一纵行隐裂纹，涂碘酊染色不明显，叩（），在裂纹处冷热测均较对照牙敏感，余未见异常。16残根，叩（），周围牙龈略红，探之易出血。（） 判断主诉牙是哪颗？（） 分析其疾病过程，作出诊断。（ 3 ） 试述其治疗原则及详细的治疗步骤。,2 患者，男，32岁，左上后牙2周前因冷热痛，自发痛 在外院治疗，未见好转。1天前疼痛明显加重来就诊。检查27远中邻合面龋洞已开放,内有棉球,远中破坏达龈下2mm,叩()，探(-), 颊侧牙龈有窦道口,28近中邻合面深龋,探痛,叩(),冷热测引起持续痛,冠破坏大,颊向错位。26咬合面近中向有隐裂继发龋损,叩()，侧方咬合有早接触，隐裂处冷热侧稍敏感，不持续。(1) 就目前检查所见, 主诉牙是哪颗?(2) 对主诉牙的诊断及依据?(3) 678的治疗方案分别是什么?,急性牙髓炎疼痛特点,(1)自发性、阵发性痛,未受到外界刺激的情况下,突然发生剧烈的尖锐疼痛,
