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1、解读甘肃省医疗机构合理用血 相关质控标准,杨 勇 毅 甘 肃 省 血 液 中 心 甘肃省临床用血质量控制中心,2018年9月15日,甘肃省血液中心,1,主要内容：一个标准两个规范,（一）、甘肃省科学合理用血考核评价标准（2015） （二）、甘肃省三级医院输血科建设管理规范（2016） （三）、甘肃省二级及以下医院输血科（血库）建 设管理规范（2016）注：标准与规范有不一致的地方以规范为主。,2018年9月15日,甘肃省血液中心,2,（一）甘肃省临床科学合理用血考核评价标准 （试行）,为进一步加强临床用血管理，建立临床用血评价制度，强化科学合理用血，依据医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号
2、），临床输血技术规范和全国高等医学院校教材第3版临床输血，我卫计委组织制定了甘肃省临床科学合理用血考核评价标准（试行），现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中的问题，请及时反馈我厅医政处，以便进一步修改完善。,合理用血考核内容,16,10,组织 管理,输血 记录,16,53,5,临床 用血,血液 管理,自体 输血,分,分,分,分,分,一.组织管理（16分）,组织管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,组织管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,举例：关键环节,签署输血治疗知情同意书 主治医师填写输血申请单 临床用血1600ml时的患者，要履行用血审批手续 护士依据
3、申请单、医嘱采血标本 医护人员将采集标本连同输血申请单送输血科核对签字 输血科人员审查输血申请单，并作评估 输血科对受血者进行血型检测，抗筛，对供血者标本血型复查,输血科交叉配血 临床医护人员到输血科领取血液，和输血科人员核对双签 护士在床边、护办对受血者身份最后确认 护士在输血前、中、后对受血者进行监测并记录 输血反应的处理、分析和记录 经治医师对输血后病程记录、疗效评估记录 血袋返回输血科,组织管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,组织管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,什么情况下请输血科会诊,输血适应症不能把握 严重的输血反应：不明原因的渗血、低氧血
4、症和休克等，特别注意严重的过敏反应 难以控制的大出血 输血无效 特殊病例的大量输血抢救：如产生了不规则血型抗体、稀有血型的手术病人 对血液制品的质量有疑问,会诊范围：,临床科室邀请会诊患者该不该输血？输什么血为好？输多少血有效？ 参与临床会诊讨论 治疗性会诊 器官移植会诊 造血干细胞移植会诊 特殊病例抢救小组固定讨论会诊 错误输血及输血反应抢救会诊,怎样会诊：,首先了解患者的病史、病情、辅助检查、检验结果 诊断及相关诊断 诊治过程及药物 之前输血否，输了多少血？输什么成分血？疗效如何？ 权衡利弊 分析有关输血问题 提出诊疗方案及输血方案,二.血液管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（
5、试行）,举例：血液中心血液库存预警戒线,划分原则：适量库存、早期预警、业务联动、保证临床 警戒线标识：红细胞类满足15天、7天、3天的发血量为依据分蓝（高库存）、绿、黄、澄、红（底库存）； 蓝3750u ;绿1750-3750u; 红750u对应科室职责和流程,2018年9月15日,甘肃省血液中心,16,血液管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,血液管理,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,三.输血记录,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,输血记录,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,输血记录,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准
6、（试行）,四.临床用血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-4.1外科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-内科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-内科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-内科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-内科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-儿科输血,临床用血-儿科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-儿科输血,
7、解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,临床用血-儿科输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,五.自体输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,自五.自体输血,解读甘肃省临床合理、科学用血考核评价标准（试行）,2018年9月15日,甘肃省血液中心,35,（二）甘肃省三级医院输血科 建设管理规范,10部分；49条；5个附件,总则 职责、功能与任务 建筑与设施 人员配置 仪器设备,试剂与材料 安全与卫生 业务管理 质量管理信息管理,2018年9月15日,甘肃省血液中心,36,一、 总 则（共四条）,第一条、为了加强甘肃省临床用血管理，规范三级医院输血科建设，
8、保证临床用血安全，根据中华人民共和国献血法、国家卫计委医疗机构临床用血管理办法（卫生部令85号）、卫生部三级综合医院评审实施细则、临床输血技术规范及甘肃省临床科学合理用血考核评价标准（试行）等有关规定，结合我省实际制订本规范。 。,2018年9月15日,甘肃省血液中心,37,2018年9月15日,甘肃省血液中心,38,第二条、三级医院必须设置独立建制的输血科 第三条、输血科是负责医院临床用血管理工作，指导监督临床合理用血并提供其它临床输血服务的科室。本规范是医院输血科建设管理的基本标准，是对医院输血科工作检查评价的基本依据。 第四条、本规范包括三级医院输血科科室设置、功能任务、建筑与设施、人员
9、配置、仪器设备、试剂与材料、安全卫生、业务管理、信息化管理和质量管理。,二、 职责、功能与任务（共6条）,第五条、医疗机构应当加强临床用血管理，设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。临床用血管理委员会应当履行以下职责：认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；定期监测、分析和评估临床用血情况，开
10、展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,2018年9月15日,甘肃省血液中心,39,2018年9月15日,甘肃省血液中心,40,第六条、输血科在医院临床输血管理委员会的领导下，建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；负责血液预订、入库、储存、参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；参与特殊用血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；参与临床用血不良事件的调查；根据临床治疗需
11、要，参与开展血液治疗相关技术；承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。,2018年9月15日,甘肃省血液中心,41,第七条、输血科须开展输血相关检测。所有首次入院患者常规检查ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型；输血前须复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型，对所有申请临床输血的患者进行抗体筛查、交叉配血。可利用血栓弹力图检测技术指导血小板、冷沉淀、血浆等成分血的输注。 第八条、开展输血相容性检测实验室室内质量控制，参加省级及以上室间质评；使用的试剂符合相应国家标准。,2018年9月15日,甘肃省血液中心,42,第九条、根据临床用血需要，制定用血计划，定期向采供血机构
12、申报用血计划，制定相关制度，做好血液预定、接收、入库、储存、出库、发放工作，根据临床用血情况，设定本单位各类血液的安全库存量，一般不少于3天日常用血量；加强血液质量控制。承担储血点任务的输血科还应做好辖区内医疗机构临床用血的血液储存、发放工作。 第十条、输血科要具备为临床提供24小时服务的能力。,2018年9月15日,甘肃省血液中心,43,第十一条、及时向采供血机构反馈血液质量和服务质量等问题。 第十二条、负责临床用血制度执行情况的监督检查，建立临床合理用血的评价制度。根据采供血机构血液库存信息，协调临床用血，建立临床用血预警管理系统。 第十三条、做好无偿献血、临床用血政策的宣传，并配合本地区
13、血站做好相关事宜。,三、 建筑与设施（共3条）,第十四条、输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室、库房等相关职能室，各职能室之间必须物理隔离，配备相应的消毒设施和非接触式手卫生设施，业务用房的使用面积应满足其功能和任务及学科的发展的需要，输血科业务用房的使用面积应满足其功能和任务及学科发展的需要，输血科房屋的使用面积200m2,2018年9月15日,甘肃省血液中心,44,2018年9月15日,甘肃省血液中心,45,第十
14、五条、应有可靠的双路电力供应和应急照明。房间必须配备温度调节装置和符合国家规范的消毒设施，并有相应记录。第十六条、应有存放易燃、易爆和有腐蚀性等危险品的安全场所。消防、污水处理、医疗废物处理等设施应符合国家相关规定。,四、 人员配置（共2条）,第十七条、输血科人员结构合理，配置与科室功能业务需求相适应，具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，定期接受临床输血专业培训并考核合格。输血科的人员数量与床位数参考比例为1:100，原则上输血科专职人员不少于8人，应具备相关医学专业中等以上学历及初级以上卫生技术职称，并经过临床输血专业知识和操作技能的培训，取得省级及以上采供血机构的上岗资格认证。本科以上学
15、历人员不低于，专业技术人员不低于，卫生技术人员高、中、初级职称比例1:3:5为宜。输血科应配备输血医师（临床医学专业），并有输血医师培训计划。输血科应配备一定比例的临床医学专业人员。,2018年9月15日,甘肃省血液中心,46,2018年9月15日,甘肃省血液中心,47,第十八条、输血科主任应具有副高级或以上卫生技术职称并从事输血专业工作五年以上，有丰富的临床输血相关专业知识及一定的管理能力，为医院输血医学学科带头人。,五、仪器设备（共2条）,第十九条、输血科应具有与其业务相适应的仪器设备，常规设备齐全，专业设备适宜。使用的仪器、设备应符合国家相关标准。仪器、设备的生产商和供应商应具有国家法律
16、、法规所规定的相应资质。 第二十条、建立和实施仪器设备的认购、验收、计量、使用、保养、维修和报废制度。仪器设备应建立档案和标准操作程序。关键设备应有唯一性标识，明确负责人，标明使用状态。凡属强检的设备必须按规定进行检定，并有合格证书。计量器具应符合检定要求，有明显的检定合格标识。应有关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员及职责。,2018年9月15日,甘肃省血液中心,48,六、试剂与材料（共3条）,第二十一条、建立和实施试剂与实验材料管理制度。包括试剂与材料生产商和供应商的资质评估，试剂与材料的评估、选购、验收、储存、登记、发放、使用以及库存管理等。 第二十二条、试剂与材料生产商和供应商应具有国家法律、法规所规定的相应资质。选用的试剂与材料应符合国家相关标准，并能保证供给。 第二十三条、每批试剂使用前应进行确认并记录，记录应包括确认的人员、接收标准、质量控制方法等。,
