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1、护理查房,,Company Logo,,Company Logo,病史汇报,患者，梁祥莲 ，女，57岁，2015-5-22入院。诊断：1、动脉瘤栓塞术后恢复期；2、气管切开术后；3、肺部感染；主诉：脑动脉瘤栓塞术后一月余。,,Company Logo,现病史：患者于2015年03月21日因“基底动脉远端动脉瘤”于我科行动脉瘤介入栓塞术，手术顺利，术后给予相应药物对症支持治疗，后因肺部感染、呼 吸差于3月24日行气管切开术，并积极抗感染治疗。同时患者在院期间监测血压高，给予降压治疗。患者病情逐渐好转，办理出院。现患者仍未完全清醒，气管未封堵，家属为求进一步诊治再次来院，门诊遂以“动脉瘤术后”收住
2、我科。,,Company Logo,既往史：2014年因胆结石行胆囊切除术；2015年3月15日因蛛网膜下腔出血行双侧侧脑室钻 孔引流术；发现高血压半月余，药物治疗；否认糖尿病、心脏病病史；否认乙肝结核病史；否认药物过敏史；否认外伤史，预防接种史不详。,,Company Logo,体格检查,T：37.5 P：92次/分 R：20次/分 BP：107/67mmHg， 神志模糊，平车推入病房，气管切开，鼻饲进食，留置导尿。被动体位，查体部分合作。头部见新鲜手术疤痕，双侧瞳孔等大等圆，D=2.0mm，对光反应减弱。颈部套管通畅，痰多，粘稠。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。左侧肢体刺痛屈曲，肌力约2
3、级，右侧肢体肌力约1级，四肢肌张力基本正常。生理反射存在，病理反射未引出。,,Company Logo,辅助检查,2015-03-15我院颅脑CT示：1.蛛网膜下腔出血 2.脑室内血肿；03-16胸部CT示：双肺坠积性肺炎；03-17脑血管造影示基底动脉远端动脉瘤。,,Company Logo,护理风险评估,,Company Logo,社会心理：患者经济条件尚可，家属配合程度较高，对整个治疗护理过程无异议。,,Company Logo,主要治疗及阳性体征,静脉:20%甘露醇125Q8H申捷，依达拉奉，痰热清，法舒地尔 口服：卡马西平0.2BID拜阿司匹林，波立维 5-12痰培养：鲍曼+金葡菌,
4、,Company Logo,患者目前状况：神志模糊-清楚，气管切开未封堵，试堵管两次未能成功。留置胃管，尿管。,,Company Logo,颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是 一种神经外科常见的脑血管疾病，多见于成人（3060岁），青年人较少。多发生在脑底动脉环。其主要症状多由于动脉瘤破裂出血引起，部分是由于瘤体压迫脑血管痉挛及栓塞。,,Company Logo,1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端,,Company Logo,临床表现,出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下
5、腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。,,Company Logo,非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。(1)颈内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。,,Company Logo,全血管造影是目
6、前诊断颅内动脉瘤的最常用方法，但较为复杂，有一定的创伤是和风险。颅脑CTA是诊断颅内动脉瘤快速、便捷、有效的方法,,Company Logo,Diagram,,Company Logo,再破裂出血、脑血管痉挛、脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血的最主要危害，临床的治疗及护理均以处理上述三点为中心 颅内动脉瘤破裂出血后，在未消除动脉瘤前，应给予适当镇静、保持大便通畅、避免病人用力、控制血压于一定水平等手段以减少在破裂出血的风险 使用药物（尼莫同）减少脑血管痉挛的发生率 在动脉瘤消除后，可通过腰穿等方法引流蛛网膜下腔内出血，减少脑血管痉挛及脑积水的发生率,,Company Logo,动脉瘤夹闭术示意图
7、,,Company Logo,介入治疗 （血管内栓塞术）,,Company Logo,,Company Logo,生命体征观察 脑血管痉挛，脑梗死的观察 穿刺部位的观察及护理 避免肾功能损伤,,Company Logo,麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸入呼吸道。（2）清醒后，血压平稳者，抬高床头1530，以利颅内静脉回流。（3）麻醉清醒后6h，无吞咽障碍方可进食少量流质饮食，以后逐渐改为软食。（5）保持血压平稳:术后血压应控制在病人基础血压水平，不可随意自行调快和调慢静脉降压药物速度。血压过低，可造成脑缺血、脑梗塞。（6）避免诱发颅内压升高:进食速度不宜太快防呛咳，保持大小便通
8、畅，便秘时不要高压灌肠,保持安静，避免情绪激动。,,Company Logo,预防动脉瘤破裂再出血：动脉瘤栓塞术后，由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀，可导致动脉瘤破裂再出血。另外，各种因素引起周身血压急剧升高，也可成为动脉瘤破裂的诱因，如情绪激动、排便、剧烈活动时，周身动脉压突然升高、头部静脉回流受阻、脑组织及颅底动脉环与颅内固定结构的相对性移动，动脉瘤内压力在瞬间上升并持续增高，短时间内超过动脉瘤壁薄弱点的弹性限度，加之动脉瘤内的湍流压力，遂在薄弱点破裂出血，立即出现蛛网膜下腔出血症状，表现为头痛、恶心呕吐，不安，颈强直，可伴有意识障碍和神经损害的征象。出现以上情况，须立即报告医生，
9、并密切观察瞳孔，及时发现瞳孔散大等早期脑疝征象，以尽快采取紧急处置,,Company Logo,穿刺点的观察：股动脉穿刺术后沙袋压迫穿刺点6h，并伸髋静卧24小时，观察穿刺点局部有无渗血、瘀斑及血肿，肢体皮肤温度、颜色、感觉，足背动脉搏动，腹部情况(因导管损伤或刺破血管可引起腹腔出血)。,,Company Logo,脑血管痉挛的观察：由于导管在脑血管内停留时间较长，加之栓塞材料机械刺激等因素，容易诱发脑血管痉挛。表现为一过性神经功能障碍，如头痛，短暂的意识障碍，肢体瘫痪等，多于手术后1224h发生。早期发现及时处理可避免因脑缺血、缺氧而出现不可逆的肌力三级。使用尼莫通注射液经微量泵缓慢静注。,
10、,Company Logo,动脉瘤包裹术,显微夹闭手术及血管内栓塞术是治疗颅内动脉瘤的主要方法。 但对于某些宽颈，巨大，形态特殊的梭形动脉瘤，以及动脉瘤颈部破裂，薄弱脆弱者，以上治疗方法有极大的难度和风险。手术夹闭必然会闭塞某些重要分支，或手术中发生难以控制的出血及术后再出血;栓塞不能解除占位效应，或弹簧圈易从宽颈动脉瘤中脱出。 此时，动脉瘤包裹术是最后的选择。,,Company Logo,包裹材料： 天然：棉花片，细薄棉纱布 生物：明胶海绵，生物胶，肌浆，筋膜片,,Company Logo,护理诊断,再出血 有感染的风险 清理呼吸道无效 营养失调 语言沟通障碍 焦虑,,Company Logo,,Company Logo,爱，相守年少情浓青丝到白首, You !,
