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1、第6章：常见内科急危重症,主动脉夹层,第一O五医院临床学院,掌握：主动脉夹层的概念、分型、临床表现和治疗原则,了解：主动脉夹层特殊治疗,1,3,2,熟悉：主动脉夹层发病机制,第一O五医院临床学院,定义,主动脉夹层（aortic dissection)是血液通过内膜破口渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。,第一O五医院临床学院,什么叫主动脉？,第一O五医院临床学院,流行病学,每百万人口530人之间，男性多于女性，年龄好发于5070岁。主动脉夹层的发生率有逐年增加趋势。,第一O五医院临床学院,死亡率,急性夹层不治疗，48小时死亡率约3672，一周内死亡率6291
2、院内保守治疗，其平均死亡率也高达27.4,第一O五医院临床学院,病因,先决条件:主动脉中层病变。有关因素：高血压、妊娠、中层囊性变性坏死、主动脉粥样硬化、先天性心血管疾病、感染、其他,第一O五医院临床学院,发病机制,中层变性，心脏搏动引起主动脉扭曲和侧向移位；左心室射血对主动脉壁的应力作用。血压幅度、脉压陡度、血液黏稠度、血液流速及涡流为促发因素。,第一O五医院临床学院,第一O五医院临床学院,分类,DeBakey分类法：型，夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉；型，夹层起始并局限于升主动脉；型，夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉。,第一O五医院临床学院,第一
3、O五医院临床学院,Stanford分类法 A型：凡升主动脉受累者。约占2/3。B型：内膜破裂处常位于坐锁骨下动脉远端，但不累及升主动脉。约占1/3。,第一O五医院临床学院,第一O五医院临床学院,可根据病程长短来分期：病程短于2周者，为“急性”主动脉夹层；病程长于2周者，为“慢性”主动脉夹层。在确诊的患者中，2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。,第一O五医院临床学院,临床表现,一、突发剧烈疼痛疼痛强度比其部位更具有特征性。一开始即极为剧烈，难以忍受呈撕裂样 诊断要点1搏动样、刀割样常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 。,第一O五医院临床学院,疼痛部位有助于提示分
4、离起始部位。疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大 。,第一O五医院临床学院,二、高血压 因剧痛而有休克外貌，如焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或反而升高，常高于200mmHg 诊断要点2,第一O五医院临床学院,三、低血压1）夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂2）夹层累及头臂血管使肢体动脉损害或闭塞时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。,剧烈撕裂样胸痛+异常增高的血压高度怀疑,四、夹层破裂或压迫症状 1心血管系统：主动脉瓣返流脉搏异常心绞痛或心肌梗死上腔静脉综合征心包填塞,第一O五医院临床学院,2神经系统：头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经
5、，可出现声嘶。3消化系统：腹痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；吞咽障碍，大呕血；便血。4泌尿系统：腰痛及血尿；急性肾功能衰竭或肾性高血压等。5呼吸系统：出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。,第一O五医院临床学院,辅助检查,实验室检查 、心电图无特异性表现。 胸部X线平片：可观察到上纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起，在主动脉内膜可见钙化影，但不具有确诊价值约70患者有胸片阳性表现，故胸部X线应作为 主动脉疾患的诊断常规,第一O五医院临床学院,TEE：快速、简便、精确、廉价的无创检查，由于TEE属于半侵入性检查，检查中有发生严重并发症的潜在可能性MRI：较强的特异
6、性和敏感性，诊断率较高，缺点是时间较长,第一O五医院临床学院,CTA：清楚的显示真腔 假腔和两者之间的内膜， 且为无创检查，安全性 高，其敏感性与特异性 可达98%左右,第一O五医院临床学院,DSA：准确性高，对 外科手术制定有重要 的参考价值，为有创 检查,第一O五医院临床学院,非手术治疗,1.一般治疗：吸氧、监护、绝对卧床2.镇静、镇痛：吗啡5-10mg静脉注射，6-8小时可重复一次。必要时冬眠治疗3.降压：硝普钠（首选）、硝酸甘油、乌拉地尔，目标收缩压小于120mmHg4.减慢心率和左心室射血的力量和速度：受体阻滞剂5.禁用抗凝药,第一O五医院临床学院,需要注意的是，合并有主动脉大分支阻
7、塞的高血压病人，降低血压后能使缺血加重，不可采用过度降压治疗；对血压不高的病人，也不宜降压治疗，但可使用阻滞剂以减低心肌收缩力。,第一O五医院临床学院,特殊治疗1.人工血管置换术2.介入治疗,第一O五医院临床学院,总结,主动脉夹层是急诊科最为危重的急症之一，该病发病快，病情凶险，病死率高，但是该病非常见病，现实中，因认识不足，经验不足，辅助检查手段不足等因素，容易产生漏诊，误诊，尤其是在医疗资源相对不足的基层医院。据统计（中国医学论坛报2015）约70%患者合并高血压，约70%合并胸片病变（主动脉增宽）约70%双上肢或下肢血压相差20%以上对于不明原因胸痛患者，如出现上述表现，应考虑主动脉夹层的可能，并进一步筛查和处置。,病例讨论,患者，男性，38岁，撕裂样胸背痛2h，伴有心悸、出汗、面色苍白，3年前测血压升高，间断服用降压药物。请分析：患者最可能的诊断是什么？怎样进一步鉴别？,The end,thank you!,第一O五医院临床学院,
