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1、1,2005年,2,他们在干什么？,伟大的一吻,1967年,3,规范心肺复苏的意义?,室颤所致心跳骤停（SCAVF），若立即实行CPR，可增加生存率2-3倍，每延迟1分钟，患者生存率下降7%-10% 。 SCA-VF的患者，早期CPR加3-5分钟内电击除颤，生存率增加49%-75%，从发病到除颤,每延迟1分钟存活率下降3%4%。 只有三分之一的SCA患者得到及时的救治,冠状动脉疾病一直是美国首位死亡病因,每年急性心肌梗死(AMI)者1200万,约有50万以上的患者死亡。约有52%的AMI死亡发生于院外，大多数在症状发生后4h内死亡。,4,心肺复苏 （CPR） 天津中医药大学第一附属医院 急症部
2、,5,一、猝死的定义及原因,(一)猝死的定义与任何其他医学问题一样，对心脏性猝死的处理有赖于明确其定义或了解最易引起其发生的疾病过程。但目前对猝死所下的定义尚不统一，世界卫生组织所下的定义为：从疾病发作或损伤开始后24h内死亡者称为猝死。然而心脏病所致的死亡往往发生在症状发作后的即刻或1h内，因此对于冠心病所引起的猝死，更为实用的定义是指在症状出现后1h内的死亡。,6,一、猝死的定义及原因,(二)猝死的原因 猝死的最常见的原因是室性心动过速和心室颤动。心动过缓性心律失常引起的相对比较少见，其中缺血导致的窦性静止和完全性房室传导阻滞在缓慢性心律失常中比较常见的。 猝死的其他原因有原发性呼吸停顿，
3、电机械分离(虽然存在持续性电活动但缺乏有效的机械收缩)和急性机械性梗阻，如大块肺动脉栓塞，心脏瓣膜或大血管的破裂至心包填塞，心脏破裂等。但是，无论心脏停止的原因如何，开始采取的措施都是一样的。,7,猝死与时间,20余个国家：SCA发生率：36-128/10万/年随年龄增加，男多于女75%在症状发作1小时内75%死于院外心肺复苏的成功率差别很大，从10到90。一般来说病情越重、复苏开始时间越晚、复苏成功率越低，而原发性室颤病人如能及时发现和治疗，抢救成功率是非常高的。,* 在院外复苏存活率1.4%（纽约） 在院内复苏存活率5-35% 我院06年CPR （55例） 成功率 70%（39） 出院专科
4、 40%（16）,8,二、心肺复苏的基本方法,1基本生命支持阶段(BLS) 是初步生命急救，此阶段主要是现场急救，心跳呼吸停止的判断和A:开放气道(airway)， B:人工通气(breathing)和 C:人工循环(circulation)。D：评估、AED除颤(defibrillation)。简称为ABCD。 2高级生命支持阶段(ALS) 是应用辅助设备及特殊技术恢复和保持自主呼吸和心跳；包括建立静脉通路，气管内插管，呼吸机辅助通气，心电监护，电除颤和电起搏等。 3延长生命支持阶段（PLS） 此阶段主要是保护大脑，脑复苏及复苏后疾病的预防。,9,10,11,12,13,14,心跳呼吸停止的
5、判断,对非专业人员是指以下内容:给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。 对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸。评价时间不要超过10秒，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。,15,判断心跳：触摸颈动脉搏动。 颈动脉在喉节旁开23cm。 单侧触摸、力度适中、时间5秒。,16,当心脏有效收缩停止即认为心跳骤停。不能因为心电监护显示仍有一定的心率。就不是心跳骤停而错过抢救时机。尤其要注意，呼吸停止数十秒内心跳就可停止。而心跳骤停30s内呼吸就可停止。由于二者联系密切，故多称之为
6、呼吸心跳骤停。,17,基本生命支持,(一)开放气道对于心搏骤停的患者，要尽可能平卧于硬板床上，头不能高于胸部水平。在医院内抢救，要暴露患者的胸部，以免妨碍进一步的抢救。一旦明确患者发生心搏停止时，应迅速建立一个通畅的呼吸通路。防止舌和咽阻塞气道，还应直接观察咽部的变化，确定是否有上呼吸道阻塞。开放气道的方法：仰头提颏法。,18,19,20,基本生命支持 BLS,(二)人工呼吸1方法口对口人工呼吸是一种快速有效的向肺部供氧措施。正确方法是使气道通畅，用放在患者额部手的拇指和食指将鼻孔夹闭，防止吹入的气体从鼻孔漏出。(深吸气后) 紧贴患者口唇，口对口将气吹入。每次吹入约500一600ml，要看到胸
7、廓的上抬，每次吹气时间1s。通气速度应当在8-12次min左右，每按压胸部30次，吹气2次。（单人）除口对口，还可口对鼻、口对球囊面罩装置等方法。,21,22,23,口对口人工呼吸只是一个临时措施（吸入氧16-18），对于长时间的心肺复苏，则达不到动脉血氧合的标准。因此，当初始处理未能复苏成功时，应给予面罩给氧通气或气管插管以获足够的氧气供应。简易呼吸器（BVM）与气管插管在心脏停搏时效果的对照研究。院前急救医师认为二者同样安全有效。,基本生命支持 BLS,24,一项研究：医务人员救治心脏停搏者，通气过多，院内研究表明在有高级气道的心脏停搏患者抢救中，行CPR时有通气过度现象。 动物实验表明：
8、过度通气与胸内压增加、减少静脉回心血量,使心输出量下降, 脑血管灌注压降低、引起胃扩张等并发症，与存活率降低有关。,25,基本生命支持 BLS,（三）人工循环在复苏过程中，有效的人工通气应该与有效的人工循环同时进行。胸外心脏按摩所产生的心输出量一般只有正常情况下的25-30%，且这部分搏出的血液大多流向头部，常常能满足脑的需要，至少在短期内能满足。心肌的灌注则相当差，复苏时的冠状动脉血流低于正常情况下的10，（主要是由于复苏时舒张压过低所致。）是心律紊乱的主要原因。,26,胸外按压的位置,为确保最佳按压效果,应将患者仰卧置于硬平面上(如挡板或地面),救援者跪于患者胸部旁边。 单人的头顶CPR和
9、双人的骑跨CPR的安全性和有效性尚不确定,但这些技术可用于狭窄区域条件的CPR。,27,胸外按压的基本方法 正确的按压技术：肘固定，臂伸直，两肩的位置正对手以使每次胸部按压垂直向下作用于胸骨。在正常体形的成人，胸骨应该下压近45CM。应该能产生颈动脉或股动脉可触到搏动，或可监测到经皮血氧饱和度波形。胸部按压压力消除后使血液流入胸部和心脏。在每次按压后必须使压力完全消除，使胸恢复到正常位置。当按压时间为压放周期的50时动脉压最大。双手不应离开胸壁，也不应以任何方式改变位置，否则会失去正确的手位。,28,29,人工循环的方法,1按压位置：胸骨与两乳联线的交点 2按压频率：目前推荐频率多为100次m
10、in。 所有急救措施，包括建高级气道（气管插管、气管食道联合管、喉罩）、药物治疗、重新评估患者，尽量减少中断胸部按压。 两个关于人类的观察研究显示,胸部按压经常被中断。未作胸外按压的时间占总的心脏骤停时间的24%49%。,30,31,2胸外按压的一些问题中间换人：按压和呼吸的配合： 病人的评估： 按压的并发症：,有多个复苏者时，应2分钟(5个周期)换人一次，换人时间5秒,8-10次/分的通气，100次/分的不间断的胸部按压，（按压和通气不需同步）,每做5组按压和通气（2分钟）重新评估病人,肋骨或胸骨骨折，骨软骨交界分离，甚而损伤肺、胸膜及心脏,32,仅胸外按压的CPR: 指南规定，如给成人患者
11、复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压。有研究表明，成人CPR最初5分钟，并非一定需要正压通气。也有研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气，因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%，因而，也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。,但是转归最好的仍是心脏按压和人工通气均进行的CPR.,33,咳嗽CPR1976年Griley等就提出了咳嗽复苏的概念，发现剧烈咳嗽能够产生接近正常的平均动脉压（100mmHg）可维持意识清楚达90s。咳嗽时主动脉压增加，而在咳嗽间期下降，增加了冠状动脉的灌注梯度。（胸泵学说）咳嗽复苏法
12、就是在病人发生严重心律失常(室速、极度心动过缓、三度房室传导阻滞)，只要意识尚清楚，取仰卧位，嘱咐患者用力咳嗽，1-3秒/次，能为抢救赢得时间。,34,开胸CPR,没有任何预期开胸CPR随机对照研究结果发表。 开胸CPR可考虑应用于心胸外科手术后早期或胸腹已被打开的情况下的心脏骤停抢救。,35,插入性腹部按压CPR技术需要另一人在心脏按压放松阶段，在腹部进行按压。 目的：在CPR期间增加静脉回流。 结果：2个随机试验（426例），对于院内条件下的SCA能够增加自主循环的恢复和短期成活率。对于院外SCA患者插入性腹部按压CPR在提高存活率上没有任何优点。 未发现有任何损伤的报告。,插入性腹部按压
13、,36,主动按压减压CPR,使用装配有负压吸引装置的设备，在减压阶段主动吸抬前胸以增加静脉血回流至心脏。 没有被临床试验证实。 2005年美国食品和药品管理局没有审批类似的产品用于市场销售。,37,胸前叩击？,38,进一步生命支持 ALS,(一)电转复及除颤 成人心跳骤停的主要原因是心室颤动，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率会增加。在医院任何部位， 对因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员应最快采取早期电除颤(类)。,应在心跳骤停后的(31)分钟内给予除颤。,39,40,41,42,除颤后该做什么？,除颤的作用不是使心脏重新跳动，而是暂时中止室颤和其
14、它心电活动。,除颤成功后的最初几分钟会出现心搏停止或心动过缓,心脏无效射血。最近一个SCAVF的研究显示,只有25%40%的患者在除颤后60s产生规则的心律,在这种情况下的有效灌注可能会更少。因此除颤后几分钟内应继续CPR,直到产生足够的灌注。,43,1除颤能量问题双向波除颤仪：150-200J。 单相波除颤仪：初始和再次能量均为360J。,44,2方法除颤的操作方法是比较简单的，将除颤器能量设置在需要水平，然后充电到电极板。电极板所放的位置并不是重要因素，而保证有足够的导电糊(或盐水纱垫)和施加一定的压力则是非常重要的，因为这些简单的措施可增加传递到患者体内的能量。一般是将一个电极板置在右锁
15、骨下，另一个是在心尖外侧。,45,除颤的次数,一次电击与三次电击？,2000年指南对VFVT推荐连续3次电击，期间不做胸部按压。 2005年指南提出异议。理由是用双相波除颤器除颤效果好（在除颤后5秒VF可停止），而3次电击延长时间，中断胸部按压，似无必要。,46,先按压 先除颤？,EMS人员在未有目击者的心跳骤停患者抢救除颤前应先做大于5个周期的CPR（2分钟），特别当从呼叫到EMS人员到发生地是45分钟时。（如心搏停止45分钟，在电击前先做CPR）。,按压后应在最短的时间内除颤，争取每1秒钟。,在电击后不应立即检查心律或脉搏，而应即刻CPR心外按压。在5个周期CPR后，检查心律。,47,先按
16、压 先除颤？,对正在进行监护的病人出现明确的室性心动过速或室颤，如能及时除颤，则不要等待人工呼吸和心外按摩，因为电击是治疗这类心律失常的确切方法，没有任何理由推迟应用。,对于一些反复室颤和复苏时间长达几小时的患者，应继续予以除颤措施，直到出现不可逆的心脏停跳。,48,心脏停搏要不要除颤？,心脏停跳是心律失常中预后最差的一种，虽然有个别报道心脏停跳病例进行电转复获得成功，这主要是这种病人室颤与心脏停跳合并存在的原因，所以对单纯心脏停跳的病人不进行电转复。,如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。,49,心肺复苏药理学,药物治疗在复苏中成为近来心肺复苏的研究热点之一。 但在心跳骤停治疗中，基础CPR和早期除颤为第一位，药物为第二位。在CPR和除颤之后再建立静脉通道，药物治疗，建立高级呼吸通路。,50,一、给药途径的选择,
