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1、 械安表(生)-02-2004资料号：( ) 上海市医疗器械生产企业许可证（开办）申请表企业名称: 企业类别：（盖章）联系人： 联系人手机：法定代表人： 联系电话：填报日期： 年 月 日上海市食品药品监督管理局制二四年八月械监表(生)-02-20041填 表 说 明一、申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。二、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上。三、 “登记注册类型”指：a. 内资独资企业(国有企业、集体企业、国有独资公司) ；b. 股份联营企业( 股份合作企业、联营企业、国有联营企业、集体联营企业、国有与集体联营企业、其他联营企业、有限责任公司、其他有限责任公司、股份有
2、限公司)；c. 私营企业( 私营企业、私营独资企业、私营合伙企业、私营有限责任公司、私营股份有限公司)；d. 港澳台商投资企业(港澳台商投资企业、合资经营企业( 港或澳、台资)、合作经营企业(港或澳、台资) 、港澳台商独资经营企业、港澳台商投资股份有限公司)；e. 外商投资企业( 外商投资企业、中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司)；f. 其他企业。四、拟建企业法定代表人应亲笔签名。五、本表一式二份，填表内容必须打印。械监表(生)-02-20042拟开办企业名称邮编电话企业注册地址区（县）传真邮编电话企业生产地址 区（县）传真邮编电话企业通讯地址 区（县）传真手机 E-mail联 系 人邮 编 传真申请开办企业类别二类 三类 企 业性 质隶属单位 企业法人登记代码生产范围生产品种械监表(生)-02-20043企 业 基 本 情 况职 务 学 历法定代表人职 称 专 业职 务 学 历企业负责人职 称 专 业注册资本 万元 医疗器械专营企业 是 否 职工总数 技术人员数建筑总面积生产面积 净化面积企业场所状况（m 2）检验面积 仓储面积检测机构人员状况 总人数 技术人员数企业意见法定代表人签字：年 月 日企业签章：年 月 日备注注：本表一式三份，书写工整
