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1、职业暴露及防护,干部、老年科 周利红2013.2,标准预防,概念： 针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防措施。 原则： 将患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均视为可能含有感染性因子,标准预防,特点： 既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播； 强调双向防护，既要预防疾病由患者传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给患者； 根据疾病的传播途径，采取接触、空气、飞沫隔离措施。,包括： 手卫生 手套 隔离衣 口罩 护目镜或防护面屏 安全注射 防护用品,标准预防,医务人员职业暴露及防护 相关法规依据,卫医发【2004】108号医务人员艾滋病病毒职业暴露 -防护工作
2、指导原则（试行） 年月日中华人民共和国主席令第六十号公布职业病防治法 卫通20094号：GBZ/T 213-2008 血源性病原体职业接触防护导则 2007年6月3日中华人民共和国卫生部第55号令放射工作人员职业健康管理办法 ,我院近年来的职业暴露,2011年至2012年9月份，不完全统计被感染患者污染过的锐器所伤害的医护人员近50人 其中：医生2人 护士 (包括实习生）40多人,暴露方式和暴露源,暴露方式：针刺伤 44人 刀片、剪刀伤2人；暴露源：35人暴露源为乙肝病人；1人暴露源为丙肝病人；4人暴露源为梅毒；其余暴露源不明,暴露后的处置,大部分按程序进行了处置本底抽血均有乙肝表面抗体阳性（
3、+）；24小时内进行了预防接种，预防接种费用按照程序进行了报销正在进行随访和咨询。,我院职业暴露的特点,1、护理人员占绝大多数 2、年龄小比年龄大的多 3、工龄短的比工龄长的多 4、针刺伤占绝大多数 5、工作中注意力不集中造成 6、用后的锐器没有按规定放置造成,职业暴露,概念： 是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况下，以及吸入具有感染性的气溶胶或者直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。,什么是
4、职业防护,指在医疗工作中采取多种有效措施，保护医护人员免受职业损伤的侵袭，或将其所受伤害降低到最低程度。,医疗锐器伤的危害,身体危害 心理危害 经济危害 社会危害,经皮肤刺伤传播的病原体,医学文献中证实至少30多种 包括如下内容： 细菌：如白喉杆菌、结核杆菌、金萄菌等 病毒：如HBV、HCV、HIV等 真菌：如新型隐球菌、申克孢子丝菌等 原虫：如恶性疟原虫等 肿瘤： HIV 、 HBV、HCV与病死率有明显关联,如何避免发生医疗锐器伤,1、不要双手回套使用后的针头 2、不要弄断、打破或扭曲针头 3、禁止手持针等锐器物随意走动 4、不要随意丢弃使用后的针头 5、日常工作中尽量避免徒手传递锐器6、
5、发生锐器及时报告7、参加预防锐器的培训,如何避免发生医疗锐器伤,清洗、运输和保障生物标本的处理与运送安全；使用密闭、安全箱，用后消毒、无害化处理等。 配备相应的医疗卫生设备并定期进行维护。,戴手套是否能预防医疗锐器伤,不能 戴一层可减少50%以上的接触血量 戴二层会减低70%的接触血量,如何杜绝职业感染HBV、HCV、HIV,重在预防 预防HBV感染接种乙肝疫苗 尚未生产出HCV、HIV疫苗 执行安全技术 正确处理锐器盒和处理锐器 屏障技术 适时穿隔离衣等,暴露后的处理措施,HBV暴露后感染的风险,HBV：仅接种1/10000ml感染的血浆就能造成感染。 HBsAg阳性针头刺伤，感染风险30%
6、，发展成急性乙型肝炎的风险性为5%； 暴露源为HBeAg阳性，危险性分别为60%和30%,暴露后的预防性用药,暴露源：为乙型肝炎标志物阳性病人，根据医务人员自身情况有针对性处理： 1、医务人员HBsAb或Anti-HBs阳性，不需处理； 2、本底检查乙肝标志物阴性，未注射乙肝疫苗，在24小时内注射HBIG200u/ml,1周后HBV疫苗注射；,暴露后的预防性用药,3、本底检查乙肝标志物阴性，已完成疫苗注射，但未产生抗体，24小时内注射HBIG400u/ml,并补一剂疫苗； 4、本底检查乙肝标志物阴性，正在疫苗注射，但未产生抗体， 24小时内注射HBIG400u/ml，并继续完成疫苗注射； 5、
7、暴露源情况不明，按乙肝阳性的情况处理。,追踪、随访,6个月 1年 再次检查乙肝标志物,HIV暴露后感染的风险,针刺伤或割伤危险性平均0.3% 眼、鼻、口危险性平均为0.1% 破损皮肤危险估计0.1% 完整皮肤上的少量血液没有任何危险,HIV职业暴露级别,一级暴露 暴露源为体液、血液或者医疗器械、物品 损伤的皮肤或者粘膜，量小且暴露时间较短,HIV职业暴露级别,二级暴露 暴露源为体液、血液或者医疗器械、物品 粘染有损伤的皮肤或者粘膜，量大且暴露时间较长； 刺伤或者割伤皮肤，表皮擦伤或者针刺伤,HIV职业暴露级别,三级暴露 暴露源为体液、血液或者医疗器械、物品 刺伤或者割伤皮肤，深部伤口或者有明显
8、可见的血液,预防性用药方案,基本用药程序 强化用药程序 连续使用28天,暴露源的病毒载量类型,轻度：艾滋病病毒阳性，滴度低，感染者无临床症状，CD4计数正常 重度：艾滋病病毒阳性，滴度高，感染者有临床症状，CD4计数低者 暴露源不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者,预防性用药方案,不使用预防性用药=一级暴露+病毒载量水平轻度 基本用药程序=一级暴露+病毒载量水平重度或二级暴露+病毒载量水平轻度 强化用药程序=二级暴露+病毒载量水平重度或三级暴露+病毒载量水平轻度或重度 暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序,随访和咨询,包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周、6个月检测艾滋
9、病病毒抗体 对服用药物的毒性进行监控和处理 观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状,暴露接触的面积大小、深度 接触HIV污染物的多少 污染物中HIV的含量 针头刺伤的深度；有可见的血液从伤口溢出；针头刺破了静脉和动脉； 污染源来自于晚期HIV感染者（病毒载量高）,职业暴露后的HIV感染与 下列几方面密切相关,哪些情况暴露不会导致HIV感染,由于职业暴露而导致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次职业暴露都会导致HIV感染的发生，许多情况下可以不必过度紧张担心，如： （1） 经证实接触的可疑血液或体液为HIV阴性； （2） 完整无损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液；,哪
10、些情况暴露不会导致HIV感染,（3） 完整无破损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液且及时冲洗消毒后； （4） 完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度（如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升）HIV阳性血液或感染性体液；,妇科案例,2007年12月 某妇科医生在手术后，发现病人是艾滋病感染者。 术中血溅到眼内，没处理 预防性用药28天。 随访了6个月，HIV抗体阴性,妇科案例,2007年7月 妇科一女医生手术中，缝合时被针刺伤 局部处理后在1小时内报告到CDC 服药28天。 随访6个月， HIV抗体均未检出。,发生HIV暴露后的报告流程,暴露后药物预防效果如何？,
11、虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。 AZT作为母婴传播阻断 67%,医务人员的针刺伤,Linda的故事 每天发生的事情,Lynda Anold 1992年5月以外科护理学士毕业，当年9月的一天，在为急诊病人用套管针进行静脉输液时，拔出针芯时意外刺伤了手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。由她倡导的在全美国掀起了自觉使用安全锐器的运动已经有十年。,美国前总统克林顿 正在与麻省护理学会主席Karen Daley握手,Lynda Anold,
12、Karen Daley（公共卫生硕士，注册护士）以她自己1998年在丢弃使用过的针头时刺伤了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，对提出设立防止针尖扎伤法案做了一个非常生动的陈述，因此加快了该法案的立法进程。,2000年11月6日美国通过了 针刺安全和预防法案前总统克林顿在法案上签字,影响暴露后用药失败原因,HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败； 在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低； 从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。 因不能
13、承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。,防护措施,增强预防职业暴露自我防护意识。 坚持洗手：预防感染最简单、最有效、最重要的技术。 戴手套：接触病人渗出物、血液时，必须戴手套。 戴口罩和防护镜：为防止血液或体液等传染物质溅到面部、眼部、口腔、鼻腔黏膜时，必须戴具有防渗性能的口罩和防护镜。 穿隔离服：有可能发生血液、大面积飞溅或操作时有可能污染医务人员的衣服时，应当穿上具有防渗性能的隔离服或者围裙。,注意,无论什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。 千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。 在创口缝合时，要特别
14、注意减少意外刺伤。 把用过的注射器放到专门的容器中，统一处理。 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起。 勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。,没有传染性的体液是,唾液 泪液 汗液 尿液 粪便,什么途径不会感染艾滋病,握手、拥抱、礼节性接吻、咳嗽、打喷嚏、一起喝茶、共同进餐、共用工具或办公用具、共用马桶、公用电话、一起游泳,温家宝总理、吴仪副总理看望艾滋病患者 2003年12月1日,2004年11月30日，中共中央总书记、国家主席胡锦涛到北京佑安医院看望,艾滋病主要通过那些途径传播,有传染性的体液包括 血液、精液、阴道分泌物、脑脊液、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液 一切有可见的血液污染的体液 目前研究表明，人体主要通过以上三种途径感染HIV,HCV暴露后的风险,平均感染率约为0.5% HCV还存在于唾液中，曾有文献报道可能通过咬伤传播的2个病例。,HCV暴露后的预防,暴露后进行血常规、HCV抗体及RNA检查 4-6个月后HCV抗体、转氨酶、HCV RNA检测 24小时内注射a干扰素300万u1支，1次/日，应用7天,梅毒暴露后处理,梅毒可经皮肤刺伤传播 预防性用药：注射青霉素 暴露3个月后回访，检查梅毒抗体,总结,重视谨慎胆怯报告,谢谢！,
