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1、1第六章 医疗保险范围与基本医疗界定第一节 医疗保险范围重点难点一、医疗保险范围（一）医疗保险范围的定义医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容，可以通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面来界定。责任范围是指保险人负责补偿的风险范围，是医疗补偿的依据；而除外责任是指保险人不负责补偿的风险范围，是不负责赔偿责任的部分。（二）医疗保险范围的表现形式广义的医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义的医疗保险范围包括医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。主要表现形式如下：
2、1. 保险人为一定的人群提供保险。2. 保险人不为某些人群提供保险。3. 保险人为被保险人支付一定比例的医疗费用或者从某个费用水平开始支付。4. 保险人不予支付某一数额以上的医疗费用。5. 保险人为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。6. 保险人不为被保险人报销某种或某几种疾病的医疗费用。7. 保险人为被保险人免费（或部分免费）提供一定数量一定类型的医疗服务项目。8. 保险人不为被保险人免费（或部分免费）提供某些医疗服务项目。在实际操作中，具体的某个医疗保险制度并不会只采用上述的一种形式来确定医疗保险范围，而是结合几种形式来确定医疗保险范围。总的来说，保险人对被保险人承担的责任都在一定的范
3、围内，也就是说其所承担的责任是有限而不是无限的。二、确定医疗保险范围的意义（一）首先，医疗保险费的测算和筹集是建立在一定医疗保险范围基础上的。（二）其次，医疗保险基金的使用及运营也是建立在一定医疗保险范围基础上的，明确的医疗保险范围有助于保证医疗保险基金收支平衡或收大于支。（三）再次，明确的医疗保险范围有助于医疗费用的使用和补偿公正合理，保证医疗机构的信誉度，增加医疗保险机构的竞争力。同时，医疗保险范围也是保险产品吸引力的体现。三、确定医疗保险范围的原则（一）确定医疗保险范围时要考虑医疗保险举办的目的（二）确定医疗保险范围时要满足被保险人的医疗保险需求，既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险
4、人对保险费的支付能力。（三）确定医疗保险范围时要充分考虑医疗服务的供给状况（四）医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。2四、确定医疗保险范围的程序（一）明确医疗保险目的（二）了解当地居民（或保险拟覆盖人群）的基本情况1 社会经济人口特征： 2 医疗保险需要状况1）疾病风险发生概率：通常使用慢性病患病率、两周患病率、失能率、疾病别发病率、疾病别患病率等各项指标来表示。2）卫生服务利用情况：通常使用两周就诊率和年住院率分别表示人们对门诊服务和住院服务的利用情况。3）疾病风险造成的经济损失：可以用卫生费用来表示，比如家庭年卫生支出、门诊次
5、均费用、住院次均费用、病种费用等来表示。4）保险意识：可以通过有关调查来了解人群的保险意识，比如人们是否知道保险，是否了解保险的作用，是否会购买保险等。3 政府、企业和居民对医疗保险的支付能力：通过了解政府、企业和居民是否因为购买医疗保险而影响了更为重要的支出来判断他们对医疗保险的支付能力。（三）了解卫生服务供给状况包括医疗机构的基本情况、业务开展情况、收支状况、各种疾病治疗流程、各项服务收费标准、各项服务实际成本等。（四）了解其他医疗保险制度或其他保险（或保障）制度的提供情况明确各部门或各制度的职责分工，充分考虑不同制度之间的协调运作与配合，既要给被保险人提供最大的保障，又要使资金不被浪费，
6、这一点对于社会医疗保险来说尤其重要。（五）确定医疗保险范围设计医疗保险范围备选方案，分析评价各个方案的可行性、有效性和优缺点，选择适宜方案作为最终医疗保险范围。3测试题一、选择题A 型题1 下列哪项属于责任排除？A 根据 1965 年制订的老年医疗保险法 ，65 岁以上老年人及因残疾、慢性肾炎等而接受社会福利部门救济金者可以加入老年医疗照顾制度。B 法国的社会医疗保险对结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，不予支付检验费和私人疗养院的服务费。C 新加坡的保健储蓄计划规定被保险人可以通过保健储蓄免费住院分娩前三个孩子。D 新加坡保健储蓄计划规定，住院病人可以使用保健储蓄支付的住院费为每日 300 新元。
7、2 下列哪项属于责任范围？A 患有痴呆、精神分裂等精神科疾病的人不能作为被保险人投保人身险。B 保健储蓄计划规定，如果患者的住院费超过每日 300 新元，超支部分由患者用现款支付。C 法国的社会医疗保险规定，对于结核、麻风、肿瘤、糖尿病患者，除了检验费和私人疗养院的服务费之外，全部费用都予以报销。D 我国的城镇职工基本医疗保险规定，对于非诊疗所必需的、诊疗效果有待进一步评估及费用昂贵的大型诊疗设备（如 刀、 刀、PET、超高速 CT、眼科准分子激光治疗仪等） ，社会医疗保险基金不予偿付。X 型题1 在确定医疗保险范围时，下列哪项应该予以考虑？A 医疗保险的举办目的B 医疗保险覆盖对象的健康状况
8、C 医疗保险合同医疗单位的服务能力和质量D 当地的其他保险制度2 为了确定某住院保险的医疗保险范围，需要了解人们因病住院的经济损失状况，下列哪些资料的收集有助于了解这方面的情况？A 各项住院服务的收费标准B 门诊次均费用C 病种费用D 出院病人次均费用二、名词解释医疗保险范围三、简答题1 试从责任范围和除外责任两个方面来阐述医疗保险范围的具体表现形式。2 试解释为什么需要界定医疗保险范围。3 试述确定医疗保险范围时所需要遵循的原则。参考答案4一、选择题A 型题1 B 2 CX 型题1 A B C D 2 A C D二、名词解释医疗保险范围：医疗保险范围是指根据国家有关规定或保险合同的相关条款，
9、保险人对被保险人应该承担的责任及其具体内容。广义来说，医疗保险范围包括医疗保险的承保对象，医疗费用的担负比例及承保的卫生服务项目。狭义来说，医疗保险范围主要指医疗保险所承保的医疗服务项目，以及这些项目提供的数量、形式与限制等。三、简答题1 什么是责任范围？什么是除外责任？试从责任范围和除外责任两个方面来阐述医疗保险范围的具体表现形式。责任范围是指保险人负责补偿的风险范围，是医疗补偿的依据；而除外责任是指保险人不负责补偿的风险范围，是不负责赔偿责任的部分。通过医疗保险责任范围和医疗保险除外责任两个方面可以界定医疗保险范围。具体表现形式如下表：责任范围 除外责任人群 为一定人群提供保险服务 不为一
10、些人群提供保险费用 报销一定比例的费用支付某个水平的费用不予支付某个水平的费用疾病种类 报销某些疾病所造成的医疗费用 不报销某些疾病所造成的医疗费用服务项目 报销某些服务项目所造成的费用 不报销某些服务项目所造成的费用混合 结合上述任意几种形式2 试解释为什么需要界定医疗保险范围。首先，医疗保险费的测算和筹集是建立在一定医疗保险范围基础上的。只有确定了医疗保险承担保障的风险范围，保费测算人员才能测算估计这些风险在人群中的分布和这些风险发生后所造成的经济损失，从而计算出应该征集的保费额度，即保险的价格。其次，医疗保险基金的使用及运营也是建立在一定医疗保险范围基础上的，明确的医疗保险范围有助于保险
11、人控制医疗费用，从而保证医疗保险基金收支平衡或收大于支。再次，明确的医疗保险范围使保险人为被保险人提供经济补偿时有章可循，有据可依，从而有助于医疗费用的使用和补偿公正合理，保证医疗机构的信誉度，增加医疗保险机构的竞争力。同时，医疗保险范围也是保险产品吸引力的体现，也有助于增加保险人的竞争力。3 试述确定医疗保险范围时所需要遵循的原则。（1）确定医疗保险范围时要考虑医疗保险举办的目的5（2）确定医疗保险范围时要满足被保险人的医疗保险需求，既满足被保险人的健康需要，也要符合被保险人对保险费的支付能力。（3）确定医疗保险范围时要充分考虑医疗服务的供给状况（4）医疗保险要随着医疗保险目的的改变、被保险
12、人的需要和支付能力以及医疗服务提供状况的改变而不断发展变化。第二节 基本医疗界定重点难点基本医疗究竟是什么，目前尚没有统一的定义，国内外学者仍然存在着不同的看法。本节从个体和社会的两个层面，从字面的角度、经济学的角度含义、保险学的角度来分析基本医疗的含义及彼此之间的联系。一、 基本医疗的定义（一）基本医疗字面含义所谓“基本的”就是指最基本的，最起码的，人们最需要的，最主要的，最应该具备的。对于某个具体的个体来说，基本医疗是指个体为了挽救生命、延长寿命、提高生存质量从而使个人效用最大化所最需要利用的、最优先利用的医疗服务或医疗措施；对于某个社会、某个群体（比如某个国家的公民）来说，基本医疗是指对
13、改善全体社会公民健康、提高国民素质、推动社会发展贡献最大，最应该为全体公民所享受的医疗服务或医疗措施。（二）个体的基本医疗1 生理学含义从个人的生理学的角度来看，当外部的各种因素（物理、化学、生物和社会经济等因素）导致人体内环境失衡不能迅速恢复时，每个个体为了维持机体生存、正常发育和发展而对应采取的所有医疗措施，都是基本医疗。2 经济学含义人们综合考虑生理学和经济学的因素，在自己经济能力允许的范围内，选择自己最希望、最迫切、最需要利用的服务，这时人们做出的选择就是经济学约束下的基本医疗。3 保险学的基本医疗从保险学的角度，对于某个具体的个体，为了使个人效用最大化从而最需要保险覆盖的医疗措施属于
14、基本医疗。4 三者之间的联系保险学基本医疗、生理学基本医疗和经济学基本医疗之间既有联系又有不同。首先，生理学基本医疗的范围较广，经济学的基本医疗范围较窄，经济学基本医疗必然是生理学基本医疗。保险学基本医疗建立在生理学基本医疗和经济学基本医疗的基础上。对于个体，只有人们认为这些医疗措施是改善健康所必须的，而且无论其价格（费用）高低都会利用这些措施，才会发生相应的医疗费用（即风险损失） ，才有动机购买覆盖这些医疗费用的保险。并不是所有改善人体健康所必须的、需求弹性比较小的医疗服务（即生理学基本医疗和经济学基本医疗）都为保险所覆盖，都能成为保险学的基本医疗。因为医疗保6险并不是满足人们生理学基本医疗
15、和经济学基本医疗的唯一途径。三者的关系请参见图 7-1。图 7-1 个体生理学、经济学和保险学基本医疗的关系示意图（二）社会的基本医疗1 生理学含义从生理学的角度，群体的基本医疗主要分为下面两种情况。第一，根据健康问题影响范围的大小及其可防治性（指已经清楚疾病的流行病学问题，而且具有行之有效的防治方法）来判断。如果这些医疗措施所处理的问题是影响大多数人健康的，而且是临床处理这些问题所必需的措施，那么我们说这些措施是社会最应该提供的措施，是基本医疗； 第二，根据健康问题的严重性和可防治性来判断。如果一些医疗措施所处理的问题是影响人类健康的最主要的问题，可以为改进人类健康发挥重要的作用，而且是临床
16、处理这些问题所必需的措施，那么我们说这些措施是社会最应该提供的措施，是基本医疗； 图 7-2 是个体的生理学基本医疗和社会的生理学基本医疗关系示意图图 7-2 个体的生理学基本医疗和社会的生理学基本医疗关系示意图2 经济学含义在明确了生理学基本医疗之后，社会最应该提供的措施应该是能够充分利用资源，使资源能够最大限度改善人类健康的措施，即经济学基本医疗。3 保险学的基本医疗对于某个社会来说，从保险学（社会保险学）的角度，最能够满足上述目的的医疗措施便是社会医疗保险最应该覆盖的医疗措施，属于保险学的基本医疗。4 三者之间的联系对于某个社会，经济学的基本医疗和保险学的基本医疗必然是生理学的基本医疗。个体的生理学基本医疗个体的经济学基本医疗个体的保险学基本医疗个体的生理学基本医疗社会的生理学基本医疗对个人有价值对社会意义不大7如果医疗服务能够极大改善人民健康状况（生理学基本医疗）并且成本效果比较好（经济学基本医疗）时，社会医疗保险更愿意覆盖这些医疗服务的费用。但是保险学的基本医疗与生理学基本医疗和经济学基本
