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1、,四川大学华西医院肾脏内科 李孜,腹膜透析置管麻醉方式的优化：肋间神经阻滞麻醉,PD 导管的顺利植入是腹透顺利进行 目前有多种置管技术 最佳的麻醉方式：将疼痛、合并症以及死亡率降至最低,Background,麻醉方式,研究背景,传统手术置管法麻醉方式的优缺点,4,手术医师不会进行局部浸润麻醉,单中心(加拿大总医院), 队列研究 2007 2013 (6年), 252例次腹透置管 置管后14天内的全因住院率与患病率,Blood Purif 2015;39:274280,Abdominal field block: a new approach via the lumbar triangle. A
2、naesthesia, 2001, 56 (10): 1024-1026.,10,超声引导下腹直肌平面阻滞麻醉（区域麻醉）,研究对象,随机分组,局麻组,TAP组,手术,资料收集,数据分析,排除标准,行假切口局麻,行假TAP阻滞,研究流程,基础麻醉,11,12,研究对象,13,研究对象,15,操作方法,超声引导下TAP阻滞操作,All patients ,were on NPO for at least 8 h before Routine anesthesia monitoring: during entire procedure and 24 h after. Including :ECG,
3、 noninvasive blood pressure (NIBP) and pulse oximetry,局麻组 假TAP阻滞（仅进入TAP平面） 随后在手术切口行逐层浸润麻醉,Anesthesia protocol (double-blinded),TAP 阻滞组 TAP阻滞（肋下斜入法 假局麻：手术切口部分皮下注射生理盐水,两种麻醉方法中，0.25%罗哌卡因的最大用量为40ml,术前镇静：I mcg 咪达唑仑 与 2.5 mcg 舒芬太尼,如舒芬太尼的总量7.5 mcg， VAS评分仍5分， 转为全麻,如 VAS was 5,2.5 mcg 舒芬太尼iv 解救的最大剂量为 7.5 mcg
4、,Anesthesia protocol (during operation),100 mg tramadol im. VAS 5 , the maximal dose: 400 mg within 24 hours,Anesthesia protocol (pos-operatively),Results,21,表1 患者基线特征表 (n=40),研究结果,22,有统计学差异,研究结果：术中VAS评分对比表,23,研究结果：术中VAS评分对比表,24,有统计学差异,研究结果：术后VAS评分对比表,25,a：麻醉效果的满意度：极不满意（包括改换全麻者）；不满意；基本满意；十分满意 b：肌肉松弛
5、度：优/良/差,研究结果：麻醉药物用量及患者满意度比较,26,腹膜透析相关并发症及临床结局指标,27,表6 术中生命体征表,研究结果,28,不良反应 (与麻醉药物有关的）：少见 皮肤瘙痒 1 (LAI) 恶心、呕吐： 2 (TAP), 2 (LAI) 便秘： 2 (TAP), 3 (LAI) 尿潴留： 0,Safety,与TAP阻滞操作有关的： 穿刺刺破腹膜: no 损伤腹腔脏器: no 穿刺部位血肿 0.5 cm. 神经确实: no 生命体征: 两组均平稳，具有可比性,Safety,从解剖结构来说，PD置管手术范围在胸腰神经 (T7-L1) 支配范围之内，因此，TAP阻滞可以作为这一手术的唯
6、一和主要麻醉方式 我们的研究显示： TAP阻滞: 整个置管过程中VAS评分显著更低 TAP 阻滞能够提供更强的麻醉效果,Discussion,转换为全麻的比率 5% in TAP, 30% in LAI 既往病例报告为: 0 12.5% 我们的研究进一步证实了TAP阻滞可以降低PD置管手术中因镇痛效果不佳而转换为GA的比率 降低了术中风险,Discussion,J Anesth. 2016; 30 (1): 156-60. Blood Purif. 2015; 39 (4): 274-80 J Clin Anesth. 2016; 31: 182-8.,TAP 阻滞技术,肋下进针法：可阻滞同侧
7、肚脐上水平的前腹壁 后入路法 (or lateral) : 同侧肚脐平面以下的前腹壁 我们采用肋下斜入路法：同侧前腹壁，肚脐上、下区域均可阻滞,Anaesth Intensive Care. 2010; 38: 452-60. Anaesthesia. 2011; 66: 1023-30. Reg Anesth Pain Med. 2010; 35 : 436-41.,局麻药品的剂量,TAP阻滞中局麻药品使用的剂量 Still controversial 我们的研究: 与之前的研究类似甚至剂量更低 * TAP阻滞组舒芬太尼的用量更低：减少了术中镇痛药物使用的剂量,J Anesth. 2016; 30 (1): 156-60. Blood Purif. 2015; 39 (4): 274-80 J Clin Anesth. 2016; 31: 182-8. Saudi J Anaesth. 2015; 9 (2): 132- 5.,局限,样本量: small 较多的患者在筛选过程中被淘汰 TAP阻滞中局麻药物的血药浓度安全范围：在 ESRD 患者仍然欠缺 安全范围与患者残肾功能、体表面积等多种因素有关 需要在将来的研究中进行探索,争论,TAP双侧阻滞 不同进针方法的联合使用 解剖变异,Thanks!,
