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1、北京大学人民医院 风湿免疫科 苏 茵,类风湿关节炎诊治进展,McInnes IB & Schett G Nature Reviews Imm. 2007,免疫介导的功能紊乱,RA 一种慢性疾病,Prevalence of RA 0.41%,无应答人群 n = 4,086,风湿病的患者 n = 119,实际调查人群 n = 10,556,目标人群 (16 岁) n = 14,642,BD,SSc,AOSD,PsA,FM,2009年的一项流行病学研究,国内RA流行病学的研究,P=0.840,目前我国有近500万的RA患者,RA患病率在0.28%0.45%之间,导致肢体残疾的主要疾病构成 第二次全国
2、残疾人抽样调查（2006年）,1. 脑性瘫痪，2. 发育畸形，3. 侏儒症，4. 先天性疾病，5. 脊髓灰质炎，6. 脑血管疾病，7. 周围血管病，8. 肿瘤，9. 关节病，10. 地方病，11. 脊髓疾病，12. 工伤，13. 交通事故，14. 脊髓损伤，15. 脑外伤， 16. 其他外伤，17. 结核性感染，18. 化脓性感染，19. 中毒，20. 其他，21. 原因不明,类风湿关节炎 致残 79.4%,百分率%,5,全国三十一个省，覆盖13亿人口，抽出734个县(市、区)，设计样本量260万，全国人口的2,脑血管病,类风湿关节炎(RA)的发展历程,RA患者首次就诊科室及确诊科室,刘栩等.
3、 中华风湿病学杂志. 2008: 12(9): 637-639,王秀茹等. 中华风湿病学杂志，2010; 14(6): 368-372,患者从就诊到明确诊断时间,确诊时间的中位数是1月（四分位数为0-8月） 王秀茹等. 中华风湿病学杂志. 2010;14(6):368-372,确诊时间的中位数为6月（四分位间距2-15.8月） 刘栩等.中华风湿病学杂志. 2008; 12(9): 637-639,1987年修订的RA分类标准,1、晨僵: 至少1小时 (6周)。 2、多关节炎: 14个关节区中3个同时肿胀或积液 (6周) . 3、手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(6周)。 4、对
4、称性关节炎(6周)。 5、皮下结节 6、 X线: 手和腕关节的X线改变。 7、类风湿因子: 类风湿因子阳性(该滴度在正常人 的阳性率 5%)。,*具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%,Ann Rheum Dis 2010;69:1580-1588,2010年ACR/EULAR关于RA新的分类标准,新标准的应用-症状,1 关节肿,目前不能分类为RA,是否可用其他疾病解释?,No,Yes,新标准的应用-症状,目前不能分类为RA,分类为RA,目前不能分类为RA,No,Yes,No,Yes,Yes,应用RA的分类标准,No,常规X线有无RA典型侵蚀,1 关节肿,是否可用其他疾病解释?,大关节
5、,小关节,强调症状的持续时间,新标准的应用,急性时相反应物,急性时相反应物,血清学定义为 正常上限3倍,血清学检查,抗CCP和/或RF在RA发作前 就能被检测到,14年,A & R，2004, pp 380386，荷兰,RA血清学指标,Anti-CCP RF Number of studies 37 50 Positive likelihood ratio 12.5 4.9 Odds ratio for RA 16.139.0 1.28.7 Sensitivity 67% 69% Specificity 95% 85% Negative rate in RA 33% 31% Positive
6、rate in GP 5% 15%,Rheum Dis Clin N Am 35 (2009) 731734,新标准的应用-血清学,6分或以上可以诊断RA,新标准的应用,有关新标准的验证,ACR 2010, Abstract 658 ACR 2010, Abstract 659,ACR/EULAR2010年新的诊断标准，可以界定出诊断UA的早期RA 满足1987年ACR分类标准的RA患者大部分满足此2010年的新标准。 ACR/EULAR2010新的诊断标准使早期RA患者可以纳入临床研究 还需要进行前瞻性研究，,实验室与影像学检查 综合评估！,APCA 抗RA33 抗MCV,新的诊断检测,MR
7、I,Mc Queen F教授研究： 对象：RA 38例， 正常对照 22例 采用新的MRI评分系统： 以Sharp评分为基础 三个放射科医生综合评估 参数：8个腕部小关节15个点记分法评估软骨丢失情况 （滑膜炎、骨水肿、侵蚀情况）,Ann Rheum Dis 2010;69:1971-1975,是RA早期征象最有效的影像学检查 骨髓水肿（非滑膜炎）可作为侵蚀 前病灶的预测因素 新的MRI评分系统可评估RA腕关节软骨丢失,超声,目的：比较不同影像学工具对RA患者早期骨侵蚀检测 的敏感性及特异性 对象：12例RA患者 120个MCP 96个PIP 方法：X线、超声、MRI评估,Clin Rheum
8、atol. 2010 Aug;29(8):883-91.,超声与MRI在检测早期RA患者骨侵蚀方面一致性好。 X线与MRI的一致性不如超声与MRI的一致性,RA新标准的潜在优势：,初步的研究结果表明新标准能有效地诊断更多的RA 积分6的患者将会发展成持续和关节破坏性病变 新标准提供了早期诊断和治疗的可能,2010新的分类标准局限性：血清阴性、对称性少关节受累的患者不易得到早期诊断 诊断RA的主要依据仍然是患者的临床表现,1987 ACR criteria were not intended for use in the clinic,结 论,MTX,TCM,Gold,HCQ,SASP,LEF,
9、1990-2007年DMARDs应用的变化趋势,D-pen,刘栩等, 中华风湿病学杂志. 2008年,12(9):637-639,DMARDs使用情况 例数 构成比%,规范用过DMARDs 35 43.8 一种DMARD 21 26.3 6个月 1 1.3 6个月 20 25.0 两种DMARDs 14 17.5 6个月 1 1.3 6个月 13 16.3 未规范用过DMARDs 14 17.5 未用过DMARDs 31 38.8,RA患者规范化用药情况分析,56.3%,刘栩等.中华风湿病学杂志. 2008; 12(9): 637-639,RA治疗药物应用现状,王秀茹等. 中华风湿病学杂志.
10、2010;14(6):368-372,DMARDs 的用药分析,%,王秀茹等. 中华风湿病学杂志. 2010; 14(6): 368-372,1. RA治疗的目标,3. 实现目标的策略,2. 具体的治疗方案,RA的治疗目标,美国FDA指南中的定义 完全缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且 连续停药维持6个月 美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解,Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15. FDA. February 1999. http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcl
11、n.htm. Arthritis Rheum 2002;46:328,美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年） 无疲劳感 无关节痛 无关节压痛或关节活动痛 无关节肿胀或腱鞘肿胀 晨僵15分钟 血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性20mm/h) 需满足6项中的5项, 并连续维持2个月 改良ACR标准：省略了以上第1项；5项中需满足4项,RA的治疗目标,“对于任何RA患者，均应将达到缓解或低疾病活动度作为治疗目标”。,Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69(6):964-975.,2010年6月，EULAR在其发布的RA治疗推荐中明
12、确指出：,Nature Reviews Rheumatology, 2010,6 :69,Department of Rheumatology, Leiden University,临床缓解(Clinical Remission）是目的,ACR remission EULAR remission DAS28 remission(2.6),Remission =No inflammation,We know it is really only low disease activity,2010年ACR/EULAR,缓解定义的验证,ACR 2010, Abstract 660 ACR 2010,
13、Abstract 678 ACR 2010, Abstract 678,新“缓解定义”严格且易于应用,1. RA的治疗目标,3. 实现目标的策略,2. 实现目标的具体方法,1. 非药物治疗,2. NSAIDs,3. 传统DMARDs,4. 糖皮质激素,5. 生物制剂,实现目标的具体方法,戒烟 物理治疗 功能锻炼 其它辅助治疗，如他汀类药物：可以降低RA患者心血管病风险,Nat Rev Rheum 2010,1.非药物治疗,可用于RA的各个时期 口服及外用 种类/剂量个体化 一般选择一种NSAIDs,无效换用另外一种;避免同时使用两种和两种以上NSAIDs 定期监测血常规和肝肾功能,2. NSA
14、IDs,类风湿关节炎诊治指南（2010）,3. 传统DMARDs,对于单药治疗或联合治疗两种药物均为 “Anchor drug” 是获得缓解后维持治疗的首选药物,MTX,LEF,&,RA的基础治疗药物,不论患者是否具有预后不良因素,对于任何病程以及任何疾病活动度的患者,初始治疗都推荐使用来氟米特(LEF)或甲氨蝶呤(MTX)单药治疗.,2008 ACR Recommendation,HCQ-推荐用于没有预后不良因素, 疾病活动度低, 病程24个月的患者 SSZ-推荐用于任何病程,任何疾病活动度,但没有预后不良因素的患者. 病程较长,没有预后不良,疾病活动度中度(B级),HCQ,SSZ,&,A
15、suitable GC, like a glass of wine,may benefit may people,A abusage of GC, like a bottle of wine is harmful to all, Pincus T (Ann Intern Med, 2002),4. 糖皮质激素,糖皮质激素无论是单用或联合DMARD治疗均可有效缓解RA的症状和体征并抑制其放射学进展,2010年EULAR推荐的 糖皮质激素治疗RA的推荐意见,Ann Rheum Dis 2010;69:10101014.,EULAR 2010年对小剂量激素相关 不良反应监控的建议,Ann Rheum Dis 2010;69:19131919.,RA的生物钟疗法： MRP (改变释放的强的松片),缓释剂型： 服用后4h释放强的松 结论： 改善晨僵效果优于普通强的松 血清中IL-6水平,Ann Rheum Dis 2010;69:12751280.,第二届类风湿国际论坛. （Cutolo教授)北京,5. 生物制剂,依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、赛妥珠单抗、戈利木单抗 T细胞共刺激阻断剂：阿巴西普 IL-1拮抗剂：阿那白滞素 IL-6拮抗剂：托珠单抗 B细胞清除剂：利妥昔单抗,
