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1、6分钟步行试验及其 在心脏病患者中的应用,徐州医学院附属医院心内科 王 志 荣,6分钟步行试验(6 min walk test),定义 历史发展 美国胸科学会6分钟步行实验指南 正常值 在心脏病人中的应用,定义,中华心血管病杂志编委会心血管药物对策 专题组心血管药物临床试验评价方法建议 提出用6MWT评价心功能及抗心衰药物患者在平直坚硬的走廊内6分钟行走的最 大距离（6分钟步行距离-6MWD）整体评价机体的反应，包括肺部、心血 管、血液系统、神经肌肉系统,历史发展,1968年Cooper使用12分钟试验测定正常人的运动能力,发现12分钟跑距离同最大氧耗量(Peak VO2)高度相关（r=0.8
2、97）,可用于心肺功能检测 1976年McGavin对慢支病人进行12分钟步行试验,12MWD与每分通气量相关 1982年Butland对呼吸系统慢性疾病患者进行2、6、12分钟步行试验,历史发展,1985年Guyatt对18例慢性心衰患者进行6分钟步行试验 1986年Linpkin对26例心衰和10例健康人测定Peak VO2和6分钟步行距离 1993年SOLVD研究证实6分钟步行试验对判断心衰患者预后的意义 2002年美国胸科学会（ATS）发布临床6MWT的指南（Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:111-117）,6分钟步行实验指南,主要依据19702
3、001年间的医学文献而产生，并且也广泛争取了其它学会的意见 这份指南最初提出了较多切实可行的实施办法，并且针对每一个特定推荐办法都从理论方面进行了解释 最终的意见是由委员会进行讨论通过的，委员会建议这份指南将在5年后进行回顾性总结，并鼓励大家在存在争议的方面进行更深一步的研究,6MWT的适应证,评价疗效 1.肺移植或肺切除2.肺减容手术3.肺动脉重建4.COPD的药物治疗5.肺动脉高压6.心衰,测定功能状态1.COPD2.Cystic 纤维化3.心衰4.周围血管疾病5.老年人 预后判断预测心衰、COPD或肺动脉高压病人的住院与死亡危险,安全性与禁忌证,绝对禁忌证 近期急性心肌梗死、不稳定性心绞
4、痛 相对禁忌证 心率持续在120次/以上，收缩压180mmHg,舒张压100mmHg 阻塞性心瓣膜病 关节病 精神、神经系统疾病不适宜运动,试验方法,走廊：长（行走长度100英尺）、平坦、表面坚硬、少人通过，每3米做一个标记，折返点有一个圆锥形物，起、始点有明确标记 不能与病人同行，不能使用椭圆或圆形的轨道 使用激励性语言：统一、标准化（时间和内容） 首先进行两次适应性测试后再正式测试 运动前后监测生命体征,试验过程标准语言,在行走中任何人不要讲话，对病人进行鼓励时请应用标准的语法、普通的语调去讲述 在第一分钟过后，请告诉患者（用平常的语调）“你做的很好，你还需要走五分钟”。 当还剩4分钟的时
5、候，告诉患者“继续保持下去，你还需要走4分钟” 当还剩3分钟的时候，告诉患者“你做的很好，已经做一半了”,试验过程标准语言,当还剩2分钟时，告诉患者“继续保持下去，只剩2分钟了” 当还剩1分钟时，告诉患者“你做的很好，只剩1分钟了”不要使用其它鼓励性的语言或者可使其加速的肢体语言 当时间还剩15秒时，告诉患者“我很快就会告诉你停止行走，当我告诉你时，请立即停在你所处的地方，我会立即到你的身边。” 当计时器响起时，告诉患者：“请停下来”,安全保障,几个数千人的大型试验没有发生意外事件试验选取地方应当具有迅速、正确处理突发事件的能力应当准备氧气、舌下含化的硝酸甘油、阿斯匹林、舒喘灵等。应当具备电话
6、或其它的求救设备 不需要内科医生在场，技师应当具有维持最低基本生命支持的心肺复苏技能。同时还需要有高级的心脏生命支持治疗资格（注册护士、技师，等）。并且随时可以有资格的医师前来帮忙,需要的设备,需要的设备： 倒记时器（或秒表） 血压计 除颤器 电话 供氧设备 两个小的圆锥用来标记折返点,需要的设备,病人准备： 舒适的衣服，合适的鞋子 经常使用的助行器（拐杖等） 继续其日常医疗方式 试验前的2小时内不进行消耗体力的活动 试验前可进食少许食物 开始前患者应当坐在起点附近的位置，时间不少于10分钟,需要终止试验的指标,需要立即停止试验的情况 胸痛 不能忍受的呼吸困难 下肢痉挛 行走摇晃、蹒跚 大汗
7、出现面色发白或灰暗,影响因素减少6MWD的因素,过矮的身高 过大的年龄 过重的体重 过短的走廊 女性 肺部疾病（COPD、肺纤维化、肺间质疾病） 心脑血管疾病（心绞痛、中风） 肌肉骨骼疾病（关节炎、损伤、肌肉消耗性疾病）,影响因素增加6MWD的因素,较高的身高（下肢较长） 男性 刚刚进行了本试验 试验前刚刚进行了不利疾病的治疗 给运动性低氧血症患者提供较多的氧气供应,治疗后6MWD变化的平均值,在一项研究中患有COPD或肺间质纤维化疾病的患者在试验中应用氧气（4L/min），其平均6MWD增加了大约95米（36）；在一项国际性的COPD研究中，使用皮质类固醇激素吸入器的患者其6MWD平均增加了
8、33米（8）；进行了肺减容术后的COPD患者其6MWD平均增加了55米（20）。 一个研究表明患有不同心脏疾病的患者经过康复治疗后其6MWD平均增加了170米（15）；一项针对25名心衰患者的研究表明经过ACEI制剂治疗后（卡托普利 50mg Qd），其6MWD平均增加了64米（39），而安慰剂组仅增加了8,参考值,正常值差异大、重叠多、影响因素多，健康人一般400-700米150m，重度心功能不全 150425m，中度心功能不全 426550m，轻度心功能不全叶任高主编，内科学，6th 版,参考值,美国较早进行这项试验的专家建议将患者步行的距离划为4个等级：1 级少于300米，2级为3003
9、74.9米，3级为375449.5米，4级超过45 0米 级别越低心功能越差。达到3级与4级者，可说心脏功能接近或已达到正常,Poul研究,概况：3333名正常分布人群，年龄68y， 结果：2218（68%）完成实验，平均距离344m，影响因素包括：年龄、体重、腰围、握力、抑郁症、精神状态、舒张压增高、合并心血管病（心绞痛、心梗、心力衰竭）、脑卒中、糖尿病、关节炎、CRP增高、服用地高辛、ACEI,Chest;2003;123;387-98,影响因素,571例有左心收缩功能不全者，平均6MWD为337103米，WD300米的决定因素包括：年龄75岁；BMI80次/分；女性 688疑诊心衰，但没
10、有器质性心脏病者，平均6MWD为391106米，WD300米的决定因素包括：年龄75岁；贫血；静息心率80次/分；女性,Eur J Heart Fail,2006;8(3):321-5,6MWT在CHF中的应用价值,适用于：尤适用于中、重度心衰患者(NYHA级)年老体质较弱、肥胖的患者安装永久起搏器的患者,（1）评价心衰程度及预后,6MWT的步行距离与运动峰耗氧量密切相关，而且可预测及提供与运动峰耗氧量相似的预后信息，可代替运动峰耗氧量作为一种简便易行的运动耐量试验。 6MWT的适应性主要是由于接近于患者日常活动，容易被接受，对于病情更具说服力，而且对心力衰竭的发生率和死亡率有很好的预测价值。
11、因此，6MWT作为评估心力衰竭严重程度的一种方法而日益受到重视。 许多研究表明，不同NYHA分级的患者，其6MWD变化明显，且NYHA分级越高，6MWT的步行距离越短，因此，认为6MWT可用于评估心力衰竭的严重程度，机体的剩余运动能力,JAMA1993;270:1702-7,（1）评价心衰程度及预后,SOLVD（Studies of Left Ventricular Dysfunction）研究亚组分析 20个中心，833例病人，年龄6012y 入选标准：放射学充血性心衰证据或和LVEF45（平均309） 平均随访24282天 终点包括所有原因的死亡或住院,因心衰住院或死亡,JAMA1993;
12、270:1702-7,结果： 1.对照组平均555.2114.5米,心衰组374.3117.1米。按6MWD分4个等级：级300米；级300374.9米；级375 449.9米；级450米 2.行走距离与EF一样,是死亡和心衰住院事件发生的独立危险因素，距离每下降120米，死亡的OR为1.5,95%CI，1.112.03;死亡和心衰住院联合终点OR1.77,95%CI，1.382.26,JAMA1993;270:1702-7,SOLVD,结论：6MWT是一种安全、简单的心功能不全病人事件发生及死亡的独立的、强的预测因子,ROUL 研究,概况：121病人，心功能NYHA级，LVEF 3013%，
13、Peak VO2 17.04.5ml/kg/min，随访1.530.98 y。根据结果（心衰致住院或死亡）分为2组 结果：行走距离平均433108m，发生事件组410126m，未发生事件组44892m。行走距离小于300m患者距离同Peak VO2有相关性 (r=0.65, P=0.011)；行走距离小于300m患者死亡和心衰住院率明显增加 (P=0.013).,Am Heart J 1998;136:449-57,FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial),概况：471 例重度心衰患者，NYHA b或级, EF25，CI2.2L
14、/min/m2, PCWP15mmHg。 平均随访52周 结果：365人完成了基础的6MWT，平均6MWD 218米，随访中死亡121（33），217住院（60），252达联合终点（69）；75人未能完成基础6MWT，死亡46（61），住院34（45），达联合终点61例（81）,Am J Cardiol;2001;88;987-993,FIRST(Flolan International Randomized Survival Trial),结果：基础6MWD可预测死亡率，每减少100米，危险增加58（P0.001）6MWD218米者，死亡危险大4.6倍基础6MWD可预测住院率，每减少100米
15、，住院率增加85（P=0.006）,Am J Cardiol;2001;88;987-993,基础6MWD与生存率,评价心功能,John研究 概况：14中心，476门诊心衰患者，使用7个指标观察其62周内病情变化（包括健康状态测试、6分钟步行距离、NYHA分级、体重、BNP等），心脏学家对临床状态进行评价（恶化或改善） 结果：KCCQ健康表（Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire ）、NYHA分级和6分钟步行距离是评价病情变化最敏感的指标,Am Heart J;2005;150;707-15,（2）评价药物治疗,Eur Heart J 2005；26：
16、778-793对1988年至 2004年5月31间63个随机控制药物治疗试验进行综述结果：只有9（47）个试验发现6MWD明显增加， 其中2个为ACEI（6），3个为-B（17），1个地高辛 （4），Ibopamine，L精氨酸，Beriberine各1个。特点：参与中心少的较小规模的试验易得出阳 性结果；入选时心衰重的试验易得出阳性结果；症 状改善的病人6MWD也增加,（3）评价器械装置对CHF的疗效,PATH-CHF（The Pacing Therapies in Congestive Heart Failure ）研究 概况：欧洲7个心脏中心，53例严重心衰病人，使用起搏器治疗，使用6分钟步行试验评价疗效。单盲、随机、交叉,Am J Cardiol;1999;83;130-5,PATH-CHF研究结果：起搏者所有的一级（oxygen consumption at peak exercise, and on 6-minute walk distance ）二级终点（changes in NYHA functional class, quality-of-life as assessed by the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire, and hospitalization frequency ）均明显改善,
