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1、缺血性脑血管疾病,（脑梗塞）,脑血管疾病(CVD)是指由各种原因导致的急慢 性脑血管病脑卒中(Stroke)是急性脑循环障碍导致局限性& 弥漫性脑功能缺损的临床事件,概 念,本章重点,脑血管病的可控危险因素及预防颈内动脉系统、椎-基底动脉系统TIA常见的特征性症状脑梗死超早期治疗的病理基础及方法静脉溶栓的适应症腔隙性梗死最常见的5种临床类型和表现,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病,19.0,WHO The World Heart R
2、eport 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,脑血管病是我国居民心脑血管病主要死因,摘自中国慢性病报告，中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，2006年5月,不同于欧美，卒中已是我国城乡居民死亡的第一位原因，超过了IHD。,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 200万 每年死亡病例: 150万,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,脑卒中是我国老年人健康的最主要杀手,全国脑卒中存活者: 600700万 其中75-80%会留有不同程度残疾：偏瘫、麻木、言语困难、吞
3、咽障碍、视力障碍、情感异常、卧床、痴呆等，40%生活不能自理 人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。脑的十年(Decade of Brain)乔治.布什,对人性的剥夺,脑血管病经济负担沉重,全国每年用于脑血管病的直接治疗费用 100亿 每年因脑血管病的支出 200亿,高致残率 高额的医疗费用 卒中后抑郁人群 1/3,依据神经功能缺失持续时间24h-脑卒中,脑血管疾病分类,依据病情严重程度小卒中(minor stroke)大卒中(major stroke)静息性卒中(silent stroke),脑血管疾病分类,依据病理性质缺血性卒中(ische
4、mic stroke)-脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中(hemorrhagic stroke)脑出血蛛网膜下腔出血,表8-1 1995年脑血管疾病分类( 简表)将CVD分为10类（P171）,脑血液供应,颈内动脉系统椎-基底动脉系统,1. 脑动脉系统,图8-1 脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位),脑血液供应,图8-2 大脑半球内侧面血液供应,图8-3 大脑半球外侧面血液供应,(1) 颈内动脉系统(前循环),供应大脑半球前3/5,眼动脉(眼部)脉络膜前动脉(纹状体海马外侧膝状体大脑脚乳头体灰结节等)后交通动脉(与椎基底动脉系组成Willis环)大脑前动脉大脑中动脉,主要
5、分支,脑血液供应,1. 脑动脉系统,供应大脑半球后2/5(枕叶&颞叶内侧)丘脑内囊后肢后1/3全部脑干&小脑,椎动脉(锁骨下动脉根部发出)C6C1横突孔入颅,脑桥下缘合成基底动脉,脑血液供应,1. 脑动脉系统,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉,椎动脉分支,基底动脉分支,小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉,(2) 椎-基底动脉系统(后循环),脑血液供应,1. 脑动脉系统,熟悉供脑血管解剖！,成人脑重约1500g, 占体重的2%3%血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20%代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30%能量
6、主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血、缺氧十分敏感氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,大脑皮质血流量丰富, 急性缺血，可发生出血性脑梗死(红色梗死)白质易发生缺血性脑梗死(白色梗死),1. 血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化-最常见动脉炎-结核性梅毒性结缔组织病先天性血管病-动脉瘤血管畸形血管损伤-外伤颅脑手术药物毒物恶性肿瘤所致,脑血管病的病因,2. 心脏病&血流动力学改变高血压低血压&血压急骤波动心功能障碍传导阻滞瓣膜病心肌病心律失常, 特别是房颤,4. 其他病因空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛受压外伤等病因不明,3. 血液成份&血液
7、流变学改变高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血症白血病等)凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),脑血管病的病因,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,不可干预危险因素年龄性别种族家族遗传性,可干预危险因素吸烟、酗酒其他不良生活方式高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉狭窄,不良生活方式增加脑卒中风险,吸烟、酗酒,太油！ 太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,缺血性卒中预防用药阿司匹林氯吡格雷(clopidogrel),脑卒中预防,二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发,一级预防有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,上医医未
8、病之病,第一节 短暂性脑缺血发作 Transient Ischemic Attack, TIA,概念,局灶性脑缺血导致突发短暂的可逆性神经功能障碍,短暂性脑缺血发作(TIA),发作持续10-20min, 通常1h内恢复，不超过 24h 不遗留神经功能缺损CTMRI正常,心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死,概念,要点提示,颈内动脉系统TIA &表现一过性黑矇的椎-基底动脉系统TIA易发生脑梗死,TIA是公认的缺血卒中最重要的独立危险因素近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报TIA后1月内完全性卒中的发生率为4%8%,病因&发病机制,病因不清,1. 血流动力学改变,动脉硬化和动脉炎等各种原因致颈
9、内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄，在此基础上血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血,血液成分改变: 真性红细胞增多症血小板增多症白血病高凝状态血流动力学改变: 低血压心律失常脑外盗血综合征颈椎病椎动脉受压,病因&发病机制,2.微栓子学说(Fisher, 1954),微栓子主要来源颈内A狭窄处附壁血栓&动脉粥样硬化斑块脱落，阻塞小动脉常导致其供血区脑组织缺血，小栓子溶解&血管再通临床症状缓解,3. 其他,5070岁多发, 男性较多发病突然, 迅速出现局限性神经功能缺损症状&体征 历时短暂，不超过24h，恢复完全不遗留后遗症反复发作, 每次发作症状相似常合并高血压糖尿病
10、心脏病高脂血症等,临床表现,共同特点,大脑中动脉供血区&大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,通常持续时间短, 发作频率少, 易进展为脑梗死,(1) 常见症状,对侧单肢无力&轻偏瘫, 可伴对侧面部轻瘫,眼动脉交叉瘫(病变侧单眼一过性黑矇对侧偏 瘫&感觉障碍)& Horner征交叉瘫(病变侧Horner征对侧偏瘫),1. 颈内动脉系统TIA,(2) 特征性症状,大脑中动脉皮质支缺血累及大脑外侧裂周围区,主侧半球受累出现失语症(Broca失语Wernicke 失语传导性失语),临床表现,临床表现,1. 颈内动脉系统TIA,(3) 可能出现的症状,对侧偏身麻木
11、&感觉减退,对侧同向性偏盲(较少见),持续时间长, 发作频率高, 较少进展为脑梗死,临床表现,2. 椎-基底动脉系统TIA,眩晕平衡障碍, 大多不伴耳鸣, 少数伴耳鸣(内听动脉缺血),(1) 常见症状,跌倒发作(drop attack): 患者转头&仰头时下肢 突然失张力跌倒, 无意识丧失, 很快自行站起,临床表现,(2) 特征性症状,脑干网状结构缺血,2. 椎-基底动脉系统TIA,短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia, TGA),临床表现,(2) 特征性症状,大脑后动脉颞支缺血累及颞叶内侧&海马,发作性短时间记忆丧失(数分数10分) 病人有自知力, 伴时间地点
12、定向障碍谈话书写计算能力正常,2. 椎-基底动脉系统TIA,双眼视力障碍,临床表现,(2) 特征性症状,双侧大脑后动脉距状支缺血累及枕叶视皮质,2. 椎-基底动脉系统TIA,小脑性共济失调,临床表现,(3) 可能出现的症状,急性发生的吞咽困难饮水呛咳构音障碍,一&双侧面口周麻木交叉性感觉障碍,意识障碍伴&不伴瞳孔缩小,眼外肌麻痹&复视,交叉性瘫痪,2. 椎-基底动脉系统TIA,血常规&生化检查 影像学检查CT & MRI检查大多正常，部分病例(发作时间60min)MRI弥散加权(DWI)可显示片状缺血灶 CTA/MRA/ DSA可见动脉粥样硬化斑块狭窄等,辅助检查,3. 彩色经颅多普勒(TCD
13、)可显示血管狭窄动脉粥样硬化斑发作频繁可行微栓子监测,辅助检查,4.其他SPECT可发现局部脑灌流量减少程度&缺血部位 PET可显示局灶性代谢障碍,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,TCDDSA有助于确定病因诱因&选择适当治疗,反复发作病史,典型症状&体征,诊断主要根据,局灶性癫痫偏瘫型偏头痛基底动脉型偏头痛内耳性眩晕(Mniere disease)晕厥&阿-斯(Adams-Stokes)综合征,2. 鉴别诊断,(1) 短暂发作性神经疾病,诊断&鉴别诊断,慢性硬膜下血肿可出现一过性偏瘫&感觉障碍,2. 鉴别诊断,(2) MS脑膜瘤胶质瘤脑脓肿脑内寄生虫等,偶见类似TIA症状, 机制不清,特发性&继发
14、性自主神经功能不全患者血压&心率急剧变化短暂性全脑供血不足&发作性意识障碍,诊断&鉴别诊断,治疗,短时间内反复发作病例 应采取有效治疗, 防止脑梗死发生,目的 消除病因 减少&预防复发 保护脑功能,病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素(动脉粥样硬化高血压心脏病糖尿病高脂血症颈椎病等)消除微栓子来源&血液动力学障碍戒除烟酒坚持体育锻炼,1. 病因治疗,治疗,阿司匹林(Aspirin) 75150mg/d, 餐后服,2. 药物治疗,(1) 抗血小板聚集药,减少微栓子&TIA复发,副作用消化不良恶心腹痛腹泻皮疹消化性溃疡胃炎胃肠道出血等,治疗,氯吡格雷(clopidogre) 75mg/d, 建
15、议用于高危人群或对阿司匹林不能耐受者,(1) 抗血小板聚集药,副作用 较阿司匹林明显减少，主要腹泻皮疹等,治疗,2. 药物治疗,小剂量阿司匹林(25mg)加潘生丁缓释(200mg)的复合制剂, 2次/d,(1) 抗血小板聚集药,治疗,2. 药物治疗,(2) 抗凝药物,抗凝治疗不作为常规治疗对伴发房颤&冠心病或经抗血小板治疗, 症状仍频繁发作的TIA患者, 推荐使用抗凝治疗,治疗,2. 药物治疗,皮下注射低分子肝素、口服华法令,剂量依据国际标准化比值(INR)调整, 目标值2-3禁忌证-消化性溃疡严重高血压,(3) 降纤药物,高纤维蛋白原血症或发作频繁, 可考虑选用,巴曲酶(Batroxobin
16、)蚓激酶,治疗,2. 药物治疗,（4）其他,活血化瘀中药,血管成形术&血管内支架植入术-对颈动脉狭窄的疗效正在评价中,3. 手术治疗,DSA证实 血管狭窄(70%)的TIA患者,颈动脉内膜切除术-减少颈内动脉TIA &发生卒中风险,治疗,未经治疗&治疗无效的病例 约1/3发展为脑梗死 1/3继续发作 1/3自行缓解,预后,第二节 脑梗死 Cerebral Infarct, CI,概念,脑梗死(CI),包括脑血栓形成腔隙性梗死&脑栓塞等约占全部脑卒中的70%,脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。,概念,一、脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT),脑梗死最常见的类型,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,
