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1、1,第九章,络病理论的临床运用脉络血管系统病,2,第九章 脉络血管系统病,中医学“脉”是古人基于解剖学知识并结合长期医疗实践提出的概念，既是以“行血气而营阴阳”为主要功能的经脉中输布血液的“心脉血液循环系统”的主要组成部分，同时也是与脑、髓、骨、胆、女子胞等并列的独立实体脏器，内经中称之为“奇恒之府”。“脉”作为运行血液为主要功能的脏器概念，在内经中已有明确论述，如素问脉要精微论所说：“夫脉者，血之府也”、素问痿论说：“心主身之血脉”。,3,中医学“脉”在解剖形态上与西医学血管具有同一性，运行血液的脉相当于人体的大血管，从脉主干依次出、逐层细分、遍布全身的脉络则相当于从大血管依次分出的中小血管
2、、微血管包括微循环，由此提出“脉络血管系统”同一性，但气血相关的中医理论特色使中医“脉”及“脉络”概念比血管及微循环具有更丰富的内涵。,4,遍布全身的“脉络血管系统”既然属同一个脏器必然具有共同的生理功能和发病机制，这种整体观念有利于探讨“脉络血管系统”共性发病机制，但中医同时认识到循行于脏腑组织的“脉络血管系统”已成为该脏器组织功能与结构的有机组成部分，在输布血液功能共性的同时，也因所处脏腑不同而表现出生理功能，发病时也因分布脏腑区域不同而表现出差异性，如心络病变所致“胸痹心痛”，脑络病变脑神失用所致“中风偏枯”，肢体络脉痹阻所致“脱疽”等。,5,内经时代中医学便是从整体和局部认识“脉”与“
3、脉络”，其整体性体现在“脉”与“脉络”成为遍布全身的经脉系统的有机组成部分，其局部病变的特殊性又使古代中医提出了脉络病变的各种不同病名，这对结合西医学认识血管病变具有重要启迪意义。由此提出“脉络血管系统病”新概念，有利于发挥中医学整体辩证与气血相关的理论特色，吸取现代医学关于血管病变研究的最新进展，充分认识血管病变发生发展的共性规律和共性病理环节以提高临床诊治水平。,6,需要指出，中医学“脉”包括西医学整个血管系统，即动脉系统和静脉系统，广义的“脉络血管系统病”涵盖了广泛发生在动静脉系统的各类血管病变，如以动脉粥样硬化为主要病理机制的冠心病、缺血性脑血管病、闭塞性动脉硬化症等，以血管炎症为主要
4、病理表现的血栓闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、结节性动脉炎等，以及动静脉瘘、动脉瘤等其他血管疾病。鉴于动脉粥样硬化成为严重危害人类健康的重大疾病，本章所讨论的“脉络血管系统病”主要包括动脉粥样硬化引起的脏腑组织缺血改变的疾病。,7,第一节 “脉络血管系统病”概念,脉之概念迁移： 经络学说形成之前“脉”为“经”之概念 内经经络学说中“心脉血液循环系统”的重要组成部分 独立的实体脏器：脉“奇恒之府”,“脉络血管系统”解剖形态同一性,8,经络系统运行血液为主的通道。 属于奇恒之府的独立实体脏器。,脉的双重含义,9,奇恒之腑 脉“血之府也”,形态特点：与心肺相连、动静脉有别、分支而出、中空有腔与腑相似。
5、 生理特点：“藏精气而不泻”，保持血液量和 质的相对恒定。 运动状态：伴随着心脏搏动而发生舒缩运动。 功能特点：运行血液、渗灌濡养、营养代谢、津血互换 自身代谢：与营气相关，“和调于五脏，洒陈于六腑”,10,“脉络血管系统”解剖形态同一性,11,“脉络血管系统病”概念,古代中医对脉与脉络病变是从整体与局部相结合而认识的，基于整体观念“脉”既是 “心脉血液循环系统”的重要组成部分又是独立的实体器官，同时中医又认识到循行于脏腑组织的脉络已成为其功能与结构的有机组成部分，其生理与发病也有特殊性，因而提出“胸痹心痛”、“中风偏枯”、“脱疽”等不同病名，其所言胸痹心痛与冠心病、中风偏枯与脑血管病、脱疽与
6、周围血管病基本类似。,12,西医学重视对独立病种的研究，但近年国际医学界也发现对独立病种开展研究的局限性，随着研究的深入提出了“大循环病”和“泛动脉”概念，说明西医学在对独立病种进行研究的同时开始关注不同血管疾病中存在的共性规律及共性发病机制。,“脉络血管系统病”概念,13,“脉络血管系统”作为络脉系统的有机组成部分，其发病也体现了络病发生发展演变规律。作为统一的组织器官，遍布全身的“脉络血管系统病”有着共同的发病机制和病机演变规律，因其所处部位不同而分别表现为心、脑、周围血管等不同疾病，西医看作独立疾病，但中医均称之为络病，这与近年国外医学界提出的“大循环病”和“泛动脉”（Pan arter
7、y）概念相吻合。,“脉络血管系统病”概念,14,1.“脉络血管系统病”体现了络病发生发展的演变规律，有利于把古今络病治法方药应用于血管病变，极大开拓血管病变治疗思路与组方遣药的选择范围，成为从中西两种医学体系认识及研究血管病变的结合点。,概念的学术价值,15,2.气作为络病理论的重要组成部分，可能涵盖了西医学神经内分泌免疫调节功能，气血相关的络病理论特色有助于从更广阔视角考虑“脉络血管系统病”发生发展及病理演变规律。,概念的学术价值,16,3.通络方药具有多成份、多途径、多环节的治疗优势，能有效切断“脉络血管系统病”级联反应的病理链，与西医学提出的Polypill（联合疗法）最新治疗概念相吻合
8、。,概念的学术价值,17,第二节 “脉络血管系统病”的 发病与共性病理环节,年龄,高危因素 （高血压、高血脂、高血糖）,情志失调,环境,吸烟,过劳,“脉络血管系统病”,发病：,18,“脉络血管系统病”共性病理环节,络气郁滞或络气虚滞、络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞是“脉络血管系统病”发生发展的基本病理环节，络气郁滞或络气虚滞为其早期病理表现，反映了生物心理社会医学模式下社会生理因素或各种高危因素导致“脉络血管系统病”的不同证候状态。,19,络气郁滞或络气虚滞引起气机升降出入失常，津血互换障碍，继发痰瘀等病理产物，痰瘀阻滞络脉可致络脉瘀阻，同时气滞或气虚也会引起络脉拘急收引而致络脉绌急，络脉瘀阻或
9、绌急日久则会引起络脉完全性堵塞或闭塞而致络脉瘀塞。络气郁滞郁而化火，火热伤阴又可在此基础上出现郁热伤津等不同证候表现，气虚进一步发展也可出现阳虚。,“脉络血管系统病” 共性病理环节,20,可见络气郁滞或络气虚滞为“脉络血管系统病”始动因素并贯穿病变全过程，并在此基础上形成络脉瘀阻、络脉绌急、络脉瘀塞等共性病理环节，由于其发病有络气郁滞、虚滞之别，在病理演变过程中又会形成化火、伤阴、阳虚等变化。,“脉络血管系统病” 共性病理环节,21,由于络气与神经内分泌免疫调节功能的高度相关性，络气郁滞或络气虚滞反映了神经内分泌免疫调节功能失常包括血管内皮功能障碍对动脉粥样硬化发生发展病理过程的影响，在此基础
10、上而形成络脉瘀阻与动脉粥样硬化、络脉绌急与血管痉挛、络脉瘀塞与急性心梗、脑梗再灌注微血管损伤或糖尿病微血管闭塞，成为“脉络血管系统病”共性病理环节，这种整体认识与局部病变相结合对从中西两个医学角度提高心脑血管病等严重疾病的诊治水平具有重要意义。,“脉络血管系统病” 共性病理环节,22,“脉络血管系统病”共性规律及 病理环节,23,第三节 “脉络血管系统病” 临床诊断,临床表现：,疼痛：疼痛是络病最主要的临床表现，故有“久痛入络”之说，“脉络血管系统病”也常有疼痛症状出现。根据病变的部位不同可有胸闷胸痛、头晕头痛以及肢体疼痛等不同表现，疼痛的性质也因证候不同而表现各异，兼络气郁滞者常为胀闷疼痛，
11、走窜不定，随情绪变化而变化，兼络气虚滞者，常为绵绵作痛，痛势不剧，兼痰浊者常为窒闷疼痛，兼血瘀者常为刺痛，固定不移，如针刺或刀割。,24,麻木：“脉络血管系统病”中麻木表现常为半身麻木或肢体麻木，半身麻木常见于脑络病变，常伴肢体震颤、头晕、头痛等表现，兼气滞者又常伴情志抑郁，烦躁易怒等表现，兼气虚者常伴气短乏力，面白无华等表现；肢体麻木常见于肢体络脉病变或消渴病引起，偏气滞者麻木时轻时重，但少有疼痛，兼气虚者麻木常伴气短乏力、少气懒言，兼血瘀者麻木常伴疼痛，无有轻时，皮色发黯，兼痰者麻木多有痒感，并有头晕背沉等表现。,临床表现,25,偏瘫：脑之脉络瘀塞常见一侧肢体偏废不用即半身不遂，由于脑之脉
12、络瘀阻或痉挛引起脑之气络失于濡养，脑之运动、语言、思维功能障碍，引起偏侧肢体瘫痪，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，甚至有情感思维障碍。如脑之脉络绌急而发作者，常见一过性偏瘫或语言障碍，常在24小时内恢复。,临床表现,26,肤色异常：“脉络血管系统病”也可出现皮肤颜色异常，特别是发生于肢体的“脉络血管系统”，可见苍白色、潮红色、青紫色或充血发红等异常肤色，常为络脉瘀阻所致，络脉瘀塞者肢端失于血液供应坏死可出现肤死发黑，如果皮肤呈苍白、青紫、潮红三色变化则为络脉绌急所致。以上仅是例举了“脉络血管系统病”中几种主要的临床表现，尚有其他临床表现或伴随症状需结合具体疾病加以归纳分析，以便对疾病做出正确判断。,
13、临床表现,27,实验室和其他检查,“脉络血管系统病”高危因素检查,血糖 血脂 血液流变学 凝血功能,28,实验室和其他检查,血管内皮功能障碍检查：借助影像学技术可以明确“脉络血管系统”舒缩功能的改变，血管内皮功能障碍可导致其分泌的各种血管活性因子如NO、ET、AngII、PGI2、TXA2、t-PA、PAI、vWF等含量发生异常变化，直接测定血液中上述指标的变化可以作为评价血管内皮功能的最直接方法。,29,神经内分泌免疫调节功能失常检查：“脉络血管系统”受广泛的植物神经支配，神经功能失调可引起心脏收缩泵血及血管舒缩功能障碍，对神经调节功能失常的检查有助于理解络气郁滞（或虚滞）在“脉络血管系统病
14、”中的重要作用。此外围绕近年发现的血管病变的共性机制如氧化应激、免疫与炎性反应等开展的相关检查也有助于“脉络血管系统病”的诊断。,实验室和其他检查,30,络脉瘀阻与动脉粥样硬化是由功能性病变发展到器质性损伤的阶段，形态学上发生了变化，影像学技术如血管造影、超声等可以直观地反映动脉粥样硬化的病变。如选择性数字减影法动脉造影可显示冠状动脉、脑动脉、肾动脉和四肢动脉粥样硬化所造成的管腔狭窄病变，并能进一步确定狭窄的部位、范围和程度。超声心动图、血管内超声显像和血管镜检查可以直接从动脉内观察粥样硬化病变。此外血液学指标如血糖、血脂、凝血功能等高危因素检查也有助于络脉瘀阻与动脉粥样硬化的诊断。,实验室和
15、其他检查,络脉瘀阻与动脉粥样硬化检查,31,影像学检查对确定络脉绌急与血管痉挛是否存在及程度具有重要意义。冠状动脉造影对诊断冠脉痉挛具有决定价值，TCD运用定向微调脉冲式多普勒探头记录颅内一定深度的脉波，经处理后显示出相应血管血波形及收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度及搏动指数，可用于脑血管痉挛的诊断。,实验室和其他检查,络脉绌急与血管痉挛检查,32,急性心肌梗死发生时可根据典型临床症状，结合心电图表现和心肌酶学检查（血清肌酸磷酸激酶、天门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶等）及血肌钙蛋白、肌红蛋白、白细胞计数、红细胞计数等做出诊断。冠状动脉造影也可直观地诊断心肌梗死，可见血管腔完全闭塞，远端
16、无任何前向血流，或可见微弱而缓慢的前向血流通过血管闭塞处，但不能充盈全部血管床。,实验室和其他检查,络脉瘀塞与血管堵塞或闭塞检查,33,随着介入和溶栓治疗的开展，虽可迅速开通大的闭塞血管，但由于心梗后或再灌注损伤微血管完整性受到破坏，出现无复流或慢灌注现象，使心肌不能得到有效再灌注。心肌声学造影从灌注角度观察心肌，是目前惟一评价冠脉微循环完整性的方法，有助于对心络瘀塞程度的判断。,实验室和其他检查,络脉瘀塞与血管堵塞或闭塞检查,34,脑CT是临床诊断脑梗死的常用方法，对准确做出定位诊断具有重要意义。MR则较CT更为灵敏，可以诊断管径减小的颅内血管狭窄程度。SPECT对脑梗死的诊断也较CT有许多优点，能明显脑梗死的预报率。 肢体络脉瘀塞可借助X线平片、血管造影和超声检查等做出诊断，另外患者血脂、血糖等也常有异常。,实验室和其他检查,络脉瘀塞与血管堵塞或闭塞检查,35,络病证候辨证,
