深圳市劳动能力鉴定申请书

《深圳市劳动能力鉴定申请书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深圳市劳动能力鉴定申请书（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。申请人签名： （或单位盖章）年 月 日申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片； 2、工伤认定书原件及复印件一份； 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 4、与工伤有关所有原始病历资料； 5、复审鉴定须提供首次 鉴定结论所有原件 份及复印件二份； 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信； 第一次工伤鉴定结论；与工伤有关的所有病 历资料；7、因病（非因工受 伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书

2、或解除（终止）劳动合同证明； 劳动能力鉴定结论送达方式选择第一联 社保部门存根 深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。申请人签名： （或单位盖章）年 月 日申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片； 2、工伤认定书原件及复印件一份； 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 4、与工伤有关所有原始病历资料； 5、复审鉴定须提供首次 鉴定结论所有原件 份及复印件二份； 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信； 第一次工伤鉴定结论；与工

3、伤有关的所有病 历资料；7、因病（非因工受 伤）劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明； 邮寄送达单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码：被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名： 单位盖章：自行领取注意事项： 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达； 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章：第二联 申请人（被鉴定人）劳动能力鉴定结论

4、送达方式选择深圳市劳动能力鉴定申请书深圳市劳动能力鉴定委员会：伤（患）者： 性别： 年龄： 身份证号码： 受伤时间： 受伤部位： 工伤认定书编号： 个人社保号： 所在单位： 现申请做： 鉴定。申请人签名： （或单位盖章）年 月 日申请须知：1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片； 2、工伤认定书原件及复印件一份； 3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份； 4、与工伤有关所有原始病历资料； 5、复审鉴定须提供首次 鉴定结论所有原件 份及复印件二份； 6、旧伤复发鉴定须提供：所属工伤部门介绍信； 第一次工伤鉴定结论；与工伤有关的所有病 历资料；7、因病（非因工受 伤）劳动能力鉴邮寄送达单

5、位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码：被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名： 单位盖章：自行领取注意事项： 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达； 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章：第三联 申请人（单位）定，需提供单位委托书或解除（终止）劳动合同证明； 劳动能力鉴定结论送达方式选择邮寄送达单位名称： 联系电话： 邮寄地址： 邮政编码：被鉴定人： 联系电话： 邮政编码： 邮寄地址：注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为鉴定结论已送达。申请人签名： 单位盖章：自行领取注意事项： 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼，深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 逾期未领取的视为送达； 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。申请人签名： 单位盖章：