抗高血压药物的器官保护作用

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1、抗高血压药物的器官保护作用抗高血压药物的器官保护作用中南大学湘雅三医院心内科中南大学湘雅三医院心内科 张张 志志 辉辉我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况：总体上升：总体上升：2002年估计目前患者达年估计目前患者达1.6亿人！亿人！高血压长期发展靶器官损害长期发展靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰

2、竭）；冠脉血运重建术后或心力衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或TIA）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐177mol/L）;血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变级。级。理想的降压药物目前国际、国内提倡：理想的降压药物除有良好的降压作用外，尚应具有一定的器官保护作用!降压达标的获益体现在：1、器官的保护；2、对心脑血管事件的降低根据循证医学的证据，分析降压药物在降压达标与器官保护之间的关系，为临床高血压患者的药物治疗选择提供新的信息。一、器官损害程度与血压水一、器官损害程度与血压水平增高相关平增高相关血压水平与脑血管疾病成正相

3、关在中年人为主的人群中，舒张压长期降低5mmHg，可使卒中危险性降低35%-40%HOT研究显示：舒张压降至83mmHg，心脑血管风险可降低31%收缩压水平与脑出血和脑梗死均成正相关脉压是血管扩张性的一个指标，可独立预测心血管疾病的危险性：老年收缩期高血压时脉压增大，反映老年高血压患者动脉顺应性在下降，弹力层发生结构重构、弹力纤维进行性断裂血压水平与主要冠心病事件（冠心病死亡或非致死性心梗）的危险成正相关：此种相关的程度约为高血压与卒中相关程度的2/3血压水平与心力衰竭的危险成正相关：有研究表明有高血压的患者，心力衰竭的危险性至少增加6倍血压水平与肾脏疾病的危险成正相关：临床流行病调查发现，舒

4、张压每降低5mmHg，终末期肾脏疾病的危险性至少降低1/4因此合理、有效进行血压控制应作为心、脑、肾、血管疾病的治疗基础；降压治疗策略的目标，不仅仅是血压达标，还应将重点放在：改善器官的损害，减少心脑血管事件！二、降压达标在高血压二、降压达标在高血压患者中的益处患者中的益处WHO/ISH 高血压治疗指南指出： SBP下降10mmHg， DBP下降5mmHg，10年内可使极高危患者10年内心脑血管绝对风险下降10% 血压再下降20/10mmHg，上述风险下降17%5个老年抗高血压荟萃分析，对个老年抗高血压荟萃分析，对124843例例老年高血压进行治疗，随访老年高血压进行治疗，随访5年：年：SBP

5、下下降降12-14mmHg， DBP下降下降5-6mmHg，卒，卒中下降中下降34%，冠心病风险下降，冠心病风险下降19%，血管，血管疾病相关死亡率下降疾病相关死亡率下降23%INSIGHT（国际高血压降压治疗研究）（国际高血压降压治疗研究）结果显示： 高血压患者用拜新同 30-60mg治疗4年，血压从治疗前177/99mmHg降至138/82mmHg，使心脑血管事件发生率降低50%STOP2（瑞典老年高血压（瑞典老年高血压2 2号试验）号试验）比较ACEI、长效钙抗剂、利尿剂/阻剂治疗老年高血压4年结果显示：3组均可有效降压达目标值，总死亡率无明显区别合理联合应用降压药合理联合应用降压药原则

6、：协同降压，使降压幅度增加，减少不良反应中国高血压指南提示降压药物联合方案： ACEI或ARB+利尿剂 CCB+ ACEI或ARB CCB+ 受体阻滞剂 受体阻滞剂+a受体阻滞剂 利尿剂+ CCB 三、降压药物对器官保护三、降压药物对器官保护的可能作用的可能作用降压药物的使用面临以下问题一、是否只在高血压患者中使用，对血压正常一、是否只在高血压患者中使用，对血压正常者使用是否正确？者使用是否正确？ 对无高血压的心脑血管疾病高危患者（糖尿病、有蛋白尿的肾病）、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭者可按适应症选用降压药，减少心脑血管事件发生。HOPE试验的糖尿病亚组5年结果显示ACEI能降低糖尿病患者心血管

7、和肾脏病变的危险性。HOPE试验的糖尿病亚组糖尿病患者终点事件的发生情况试验的糖尿病亚组糖尿病患者终点事件的发生情况主要终点事件主要终点事件雷米普利雷米普利(n=1808)安慰剂安慰剂(n=1769)相对危险降低相对危险降低(95%CI)P值值联合终点联合终点277（15.3%)351(19.8%)25%(12%-36%)0.0004心肌梗死心肌梗死185(10.2%)229(12.9%)22%(6%-36%)0.01卒中卒中76(4.2%)108(6.1%)33%(10%-50%)0.0074心血管死亡心血管死亡112(6.2%)172(9.7%)37%(21%-51%)0.0001 联合终

8、点联合终点:心肌梗死、卒中、心血管死亡心肌梗死、卒中、心血管死亡ACEI类药物治疗心衰和心绞痛的临床试验 试验名称 观察例数 药物 危险性下降CONSENSUS 253 依那普利依那普利 27%V-HeFT 804 依那普利依那普利 16% SOLVD 4228 依那普利依那普利 16%SAVE 2231 卡托普利卡托普利 19%AIRE 1986 雷米普利雷米普利 27%ATLAS 3164 赖诺普利赖诺普利 24%降压药物在心力衰竭和冠心病中的应用试验名称试验名称试验药物试验药物试验例数试验例数试验适应症试验适应症试验结果试验结果ASIST 阿替洛尔阿替洛尔 306 稳定型心绞痛稳定型心绞

9、痛 降低心肌缺血性发作降低心肌缺血性发作TIBBS 比索洛尔比索洛尔 330 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 降低心肌缺血性发作降低心肌缺血性发作MDS 美托洛尔美托洛尔 383 扩张性心肌病心衰扩张性心肌病心衰 总死亡率下降总死亡率下降34%CIBLS 比索洛尔比索洛尔 2647 LVEF35% 总死亡率下降总死亡率下降20%MERIT-HF 美托洛尔美托洛尔 3991 LVEF40% 总死亡率下降总死亡率下降31%US-卡维地洛卡维地洛 卡维地洛卡维地洛 366 LVEF35% 总死亡率下降总死亡率下降65%EUROPA 培多普利培多普利 6108 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 一级终点减少一级终点

10、减少20%ACTION 拜新同拜新同 3840 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 一级终点减少一级终点减少13%CAMELOT 氨氯地平氨氯地平 663 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 一级终点减少一级终点减少31%二、存在重要危险因素时要合理选择降压药二、存在重要危险因素时要合理选择降压药高血压合并糖尿病：不应选择对糖代谢有干扰的药物，如利尿剂、 受体阻滞剂高血压合并高胆固醇：不应选择对脂代谢有干扰的药物，如利尿剂、 受体阻滞剂 以上应优先选用ACEI、长效CCB和a受体阻滞剂，均可提高胰岛素的敏感性降压药物的使用面临以下问题INSIGHT试验试验硝苯地平控释片与利尿剂进行4年降压比较结果显示： 1、两者

11、均可使血压降至靶目标 2、一级终点即总死亡率无差别亚组分析发现： 1、硝苯地平控释片组：新发糖尿病、蛋白尿 增加、血肌苷升高明显低于利尿剂组 2、利尿剂组颈动脉内膜增厚的程度更重、速度 更快三、两组降压药物降压水平一致，一级终点三、两组降压药物降压水平一致，一级终点有差异，提示降低终点的药物有降压以外有差异，提示降低终点的药物有降压以外的器官保护作用的器官保护作用降压药物的使用面临以下问题LIEF研究研究【研究疾病研究疾病】高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚,平均年龄平均年龄61岁岁【研究目的研究目的】对比对比ARB(洛沙坦洛沙坦)和阿替洛尔对高血压伴左心室肥和阿替洛尔对高血压伴左心室肥厚患

12、者心血管疾病死亡率和发病率以及左心室肥厚厚患者心血管疾病死亡率和发病率以及左心室肥厚消退的长期影响消退的长期影响【随访随访】平均平均4.8年年【结果结果】在两组降压幅度相同的情况下，在两组降压幅度相同的情况下，ARB组致死组致死性与非致死性脑卒中发生率下降性与非致死性脑卒中发生率下降24.9%，该结论对，该结论对临床实践中具体病人的治疗策略起重大的指导作用。临床实践中具体病人的治疗策略起重大的指导作用。CAMELOT/NORMALISE 研究研究在血压正常（ ）的冠心病患者中，通过冠脉造影并评价苯磺酸氨氯地平、依那普利及安慰剂对一级终点的影响结果：2年治疗后，苯磺酸氨氯地平与依那普利降压之间无

13、差别，但 1、CCB（苯磺酸氨氯地平）终点事件发生率降低31% 2、与ACEI（依那普利）组相比降低19% 提示CCB在冠心病患者降低终点事件优于ACEI及安慰剂，提示了CCB可能的器官保护作用四、降压药物联合作用在降压四、降压药物联合作用在降压达标及器官保护中的重要意义达标及器官保护中的重要意义欧洲及中国高血压指南采用的联合方案欧洲及中国高血压指南采用的联合方案实线为首选的药物联合，虚线为次选的药物联合实线为首选的药物联合，虚线为次选的药物联合2006年英国高血压指南（年英国高血压指南（NICE）按照年）按照年龄及种族降压药物的首选原则龄及种族降压药物的首选原则年轻患者（年轻患者（55岁）岁

14、）或非黑人或非黑人老年患者（老年患者（55岁）岁）或黑人或黑人第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步顽固顽固性高血压性高血压ACEICCB或利尿剂或利尿剂ACEICCB或利尿剂或利尿剂ACEICCB利尿剂利尿剂+加用：加用：阻阻剂或螺内或螺内酯或其他利尿或其他利尿剂ASCOT-BPLA 研究研究研究提示： 高危患者 CCB+ ACEI较阻剂+利尿剂：1、前者可使血压进一步降低2.7/1.9mmHg,心脑血管一级、二级、三级终点下降更明显；2、 CCB抗动脉粥样硬化+ACEI抗动脉粥样硬化疗效相加2005年柳叶刀报道：“与其他活性药物相比阻剂产生更多的脑卒中危险”但许多临床试验也证明了

15、但许多临床试验也证明了阻剂与其他抗高血压药阻剂与其他抗高血压药物联合治疗的获益；物联合治疗的获益；INSIGHTINSIGHT研究研究采用拜新同治疗，其中采用拜新同治疗，其中25%25%患者联合患者联合阻剂治疗，阻剂治疗，5 5年中心脑血管事件降低年中心脑血管事件降低50%50%HOTHOT研究研究中采用中采用CCBCCB（波依定）治疗，其中（波依定）治疗，其中40%40%患者联患者联合倍他乐克，使合倍他乐克，使DBPDBP达达80mmHg80mmHg、 85mmHg85mmHg、90mmHg90mmHg以以下，临床获益下，临床获益20062006年英国指南年英国指南中提到正在使用中提到正在使

16、用阻剂患者如需要阻剂患者如需要使用第二个降压药，应选用使用第二个降压药，应选用CCBCCB，而不应选用利尿剂，而不应选用利尿剂，以降低患者新发糖尿病的风险以降低患者新发糖尿病的风险总总 结结对有危险因素的高血压患者进行初始降压药物选择时,所选药物不应增加危险因素； 例如：高血压合并糖尿病首选不宜用利尿剂对有靶器官损害的患者，应考虑逆转靶器官损害；例如：高血压伴左室肥厚、高血压伴微量蛋白尿宜选用ACEI；对已有相关疾病的高血压患者，应选用改善其临床疾病的药物； 例如：高血压伴心绞痛或心肌梗死宜首选受体阻断剂；高血压伴心衰宜首选ACEI；高血压伴慢性卒中宜首选CCB；高血压伴稳定型心绞痛宜首选受体阻断剂、 ACEI、 CCB；降压药不仅有降压的特点，还有降压外的器官保护作用；总总 结结总总 结结优化合理联合应用降压药，既可使优化合理联合应用降压药，既可使血压达标，又能保护靶器官，最终血压达标，又能保护靶器官，最终降低死亡率！降低死亡率！