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1、ICU镇静镇痛指南,急诊重症监护室 穆琼,2012美国IPAD指南,为什么要在ICU内给病人镇痛镇静 如何选择镇静药物及镇静评分标准 如何选择镇痛药物及镇痛评分标准 镇痛镇静给病人带来的后果,镇静镇痛IPAD指南,镇静镇痛的必要性,2006重症医学分会指导意见:镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级) 2012美国IPAD指南:优先给予患者充分的镇痛治疗!,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉,并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足,ICU普遍存在;经历中到重度疼痛患者比例超过50%,即使再认知能力减弱的情况下,患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示:
2、接受恰当镇痛比例低于25%,疼痛评分-主观感受为主,要求病人进行很好的配合,在ICU的病人很难做到。 镇痛药物,2012美国IPAD指南,不提倡单独用生命体征(或含生命体征的观察性疼痛尺度)评估ICU患者的疼痛(-2C);但生命体征可提示做进一步疼痛评估(+2C) 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者(不包括颅脑外伤),疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。,面部表情
3、,重症疼痛观察工具(CPOT),身体动作,肌肉紧张度,呼吸机依从性,每项指标评分范围:02分 0分:完全没有疼痛 2分:极度疼痛,行为疼痛量表(BPS),面部表情,上肢运动,呼吸机依从性,每项指标评分范围:14分 1分:没有疼痛 4分:极度疼痛,疼痛是一种主观感觉,要把握需病人配合,镇痛治疗,目标:病人舒适无痛应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异,为每个病人制定治疗计划和镇痛目标(C级,2006年) 治疗,镇痛(Analgesia),一,非药物疗法心理治疗物理治疗诱因去除,镇痛(Analgesia),二、药物治疗 1.阿片类: 持续输注为佳!(一线用药) 2.非阿片类中枢性:曲马多50100mg
4、 iv/im 3.NSAIDs:氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天;有饮酒史或营养不良:小于2g/天 4.局麻药物:主要是硬膜外镇痛,如布比卡因、罗哌卡因,镇痛(Analgesia),吗啡 25mg iv, 510mg im芬太尼 25100g, iv/im 或持续输注哌替啶(度冷丁) 50mg iv/im ,06年指南:不推荐重复使用,镇痛(Analgesia),舒芬太尼:镇痛效果是芬太尼的510倍,持续时间为芬太尼的2倍;时相半衰期比芬太尼短7倍,蓄积危险性减少机械通气时:0.75 1g/kg/h 脱 机:0.25 0.35g/kg/h气 管 插管:单次0
5、.15g/kg(90%有效),镇痛(Analgesia),瑞芬太尼:长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化,体内无蓄积;1分钟可达有效浓度,作用持续时间仅5 10分钟;代谢不依赖肝肾功能有研究报道:采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查初始剂量:0.1 0.15g/kg/min,据情况以0.025 g/kg/min的速度进行调节,每两次调节之间至少间隔5分钟拔胸引管:0.5g/kg重症医学2013,镇痛药物副作用,阿片类: 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘,并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,2012美国IPA
6、D指南提倡考虑应用非阿片类药物(如NSAIDs、氯胺酮),以减少或不用阿片类药物(+2C),曲马多:镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用: 1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物(如米氮平)诱导抽搐的能力3. 和5-羟色胺能药物同时使用,可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,镇痛(Agitation)的评估,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS(B,2012 IPAD指南),RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-
7、Sedation Scale),Riker镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS),Ramsay评分,1级 清醒:患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒:患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒:患者仅对命令有反应 4级 睡眠:患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠:患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠:患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应,镇静程度的客观分析,脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性,镇静的目标,充分镇静:Ramsay评分2、3级SAS评分3-4分诊断和治疗性操作:Ramsay评分5、6级注意镇痛!,2012美国IPAD指南
8、,仅在必要时才给予镇静处理,并以浅的靶水平为镇静目标(即保持患者应答反应和清醒) 成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关(如缩短机械通气时间和住ICU时间)(B)维持浅水平镇静增加生理应激反应,但与心肌缺血发生率增加并不相关(B),2012美国IPAD指南,2012美国IPAD指南,优先选用非苯二氮卓类(丙泊酚或右旋美托米啶),以改善机械通气成人ICU患者的临床结局(+2B),对于接受机械通气的成年ICU患者,推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。 对于接受机械通气的成年ICU患者,建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。,镇痛镇静给病人带来的后果,增加住ICU时间,增加机械通气的时间,增加医疗费用 增加并发症的发生,感谢聆听,