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1、危重新生儿识别和处理,长沙市中心医院 新生儿科 王团美,产、儿合作-一个声音,产科医生每周到新生儿科病房对转科的新生婴儿进行回访 产、新生儿科医生每季度进行座谈.(质控) 隐患病例讨论： 针对医疗缺陷，总结经验教训，提高防范意识,从哪里接受患儿危重信息？,宫内到宫外的过度是人生中最剧烈的一次应激，新生儿的诊治是所有临床专业中最富有挑战性的 记住新生儿各生理指标值,了解其变化意义与影响外在因素； 反应低下等情况常是病情加重信号；,1、高危新生儿概念,高危新生儿指有可能发生危重情况的新生儿（当时情况并不一定危重）也包括已出现危象的新生儿。 定为高危新生儿的有:1、高危妊娠孕母的婴儿；2、孕母过去有
2、死胎、死亡史的婴儿；3、孕母在妊娠期有疾病史（妊娠高血压、心脏病、肾炎）的婴儿；4、异常分娩的新生儿（难产、手术产）；,定为高危新生儿的有:5、婴儿在出生过程中或出生后发生不正常现象如Apgar评分低 ； 6、兄姐中新生儿期有因严重畸形或其他疾病死亡者； 7、胎龄不足37周或超过42周； 8、出生体重在2500克以下； 9、小于胎龄儿或大于胎龄儿； 10、 有疾病的新生儿等。,2、什么样病儿属于危重儿?,凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例 需要气管插管机械辅助呼吸者或反复呼吸暂停对刺激无反应者； 严重心率紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭、心房扑动和心房纤颤、阵发性室性心动
3、过速、心室扑动和纤颤、房室传导阻滞、心室内传导阻滞 弥漫性血管内凝血 反复抽搐，经处理抽搐仍持续24小时以上不能缓解者。,凡符合下列指标一项或以上者可确诊为新生儿危重病例 昏迷患儿，弹足底5次无反应 体温小于或等于30 或大于40 硬肿面积大于或等于70% 血糖小于1.1mmol/L 有换血指征的高胆红素血症 出生体重小于或等于1000克。,怎样传递 有价值的病情信息？,准确记忆各生理指标正常值,反映病情危重信号指标值；对异常指标与表现须考虑其影响因素；这样才能达到“去伪存真”,保证病情观察信息的高水平质量。,1、须记忆的各项正常值,体温、呼吸、心率、血压正常范围值； 血气中氧分压、二氧化碳分
4、压指标； 血钾、血钠、血钙、血糖、肌酐、尿素氮等正常值； 尿量（正常尿量、少量、无尿等）； 奶量（保证经口热卡摄入，应有奶量及液体平衡）； 体重（低出生体重、极低体重、生理性体重下降、新生儿期体重增长）；,新生儿查体（有异常告知家长并让其看，必要时告知后家长签字）,姿势、活动、反应,不同状态 睡眠自然放松 “W”、“M” 活动、警觉 活动 对称、肌张力 反应,皮肤,肤色青紫（发绀）中央性：呼吸、心脏疾病（ SpO2低）周围性：周围性青紫（SpO2正常）苍白贫血发黄黄疸 皮疹、异常色斑、蜕皮现象 皮纹花纹：循环不好 水肿,头部,包块：头颅血肿、头皮水肿、帽状腱膜下出血 头围大小 囟门 颅骨凹陷
5、头皮 毛发缺损,五官,眼：眼球、反射、结膜出血、巩膜黄染、分泌物 耳：位置、外耳畸形、赘生物、外耳道、异常分泌 鼻：外形、中隔、分泌物、鼻腔赘生物 口腔：唇腭裂、粘膜（Epsterin小节、鹅口疮）、胎牙、舌大小、下颌大小,颈部,皮肤过度褶皱、颈蹼 瘘道或瘘口 锁骨 斜颈 有无肿块，如甲状腺肿,呼吸、循环,呼吸频率 呼吸困难：鼻扇、呻吟、吸凹 青紫 口吐白沫 胸廓外形 心肺听诊：呼吸音对称、心率、心律,腹部,腹部软硬程度，有无压痛和腹胀 肝、脾大小 触摸腹部肿块 有无肛门闭锁 脐带：水肿、血管,生殖器,男性： 睾丸下降程度 尿道口位置 女性： 大、小阴唇发育情况 两性畸形 男、女婴：触摸腹股沟
6、处是否存在疝,肌肉骨骼,体态姿势 肢体：对称、匀称 关节运动和活动度 指趾：多趾、并指、伴指璞、足内翻 脊柱：异常弯曲，凹/痣/窦道，皮肤裂开（脊柱裂） 分髋试验：髋关节脱位,异常肿块,全身表皮、皮下 颈部 腹腔 盆腔 腹股沟,2、对各异常指标与表现，应进行简单分析，并如实记录。,体温过高,体温过高正常新生儿的肛温在36.3-37.2之间。新生儿对高热耐受力较差，当体温超过40并持续较长时间时，不仅可引起惊厥，还可产生永久性脑损伤，遗留神经系统后遗症。 注意点：当发现患儿体温过高时，须排除以下因素如光疗、小儿哭闹、暖箱温度过高或衣着过多，尤其在夏天室内环境温度过高或冬天紧靠取暖设备。,处理 松
7、解衣服、包被，物理降温，高体温时降低暖箱温度，每15分钟降0.5-1度，不能通过关掉暖箱来降温,低体温,低体温低体温不仅可引起皮肤硬肿，并可使体内各重要脏器组织损伤，功能受累，甚至导致死亡。注意点：须考虑环境温度、保暖措施或热量摄入。,呼吸系统,观察要点： 呼吸频率 呼吸困难：鼻扇、呻吟、吸凹 青紫 口吐白沫 胸廓外形 心肺听诊：呼吸音对称、心率、心律,（一）氧 疗,1、氧疗指征低氧血症，呼吸困难血氧饱和度 20秒,或较短暂停但伴有氧饱和度下降或心动过缓(100次/分)。周期性呼吸 指呼吸停止10秒，在两次发作间期呼吸正常，且不伴有心动过缓。,2.5 呼吸暂停发作时简单分析,早产儿呼吸暂停 孕
8、周30%时，增加的部分多是选择性剖宫产,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响 呼吸问题最为明显，湿肺、RDS 有人称之为“剖宫产儿综合征” 国外对剖宫产新生儿进行很多研究,足月儿RDS,最近几年足月儿RDS发生率呈明显上升趋势 RDS发病数量并不少。病情重，病死率高1000新生儿 RDS发生率 RDS数量 早产儿 100 10% 10 足月儿 900 1% 9,足月儿RDS的原因,1、糖尿病母亲婴儿 2、剖宫产儿 3、先天性SP-B缺陷 4、继发性,选择性剖宫产儿RDS胎龄分布,胎龄（W） 例数 比例%37 47 53.4 38 29 33.039 9 10.240 3 3.4合计
9、 88 100.0 中华儿科杂志，2009；47：658,RDS胎龄分布,24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产 与39周比较，RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1 早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高 除非有明确证据表明胎儿肺已成熟， 否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,剖宫产新生儿气胸发生率高,不同出生方式新生儿气胸发生率： 选择性剖宫产 紧急剖宫产 阴道产 气胸发生率 2.90 1.53 0.39Vincenzo Zanardo， J Pediatr 2007;150:
10、252-255,胎粪吸入综合征MAS,由于胎儿发生宫内窘迫或产时窒息排出胎粪，污染羊水，吸入后所产生的肺部疾病。以足月儿和过期产儿多见。 并发症：气漏，肺出血，PPHN，ARDS，继发感染（肺炎），HIE，BPD。 治疗：1.吸出胎粪；2.对症治疗：（1）氧疗 可用CPAP/IPPV+PEEP/高频通气（2）纠正酸中毒（3）维持正常循环（4）其他：限制液体入量，抗生素，PS等。3.PPHN治疗,新生儿感染性肺炎,宫内感染性肺炎：差异很大，多在生后24小时发病出生时常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿罗音。严重者可出现呼吸衰竭、心力
11、衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。血行感染者常缺乏肺部体征，而表现为黄疸、肝脾大和脑膜炎等多系统受累。周围血象白细胞大多正常，也可以减少或增加。线胸片常显示为间质性肺炎改变，细菌性肺炎则为支气管肺炎表现。,分娩过程中感染性肺炎 一般在出生数日至数周后发病，细菌性感染在生后天发病，型疱疹病毒感染多在生后天发病，而衣原体感染潜伏期大周。,循环系统问题,观察皮肤颜色：苍白、灰暗、发花、发绀即皮肤灌注差 肢端温度、外周脉搏、 四肢血压、意识状态、毛细血管再充盈时间、心率（正常100-160次/分)、心音听诊 处理 有循环不良即予吸氧，有休克表现即予扩容,心率异常应排除的良性原因,心动过速：热或寒冷应
12、激、疼痛刺激、药物如阿托品、氨茶碱、肾上腺素等。心动过缓：排便、呕吐、排尿、胃管喂养、吸痰、药物如洋地黄类、钙剂等。,血压问题,高血压： 足月儿收缩压90mmHg和舒张压60mmHg; 早产儿收缩压80mmHg和舒张压50mmHg;低血压： 指血压低于同年龄正常值的2个标准差。,神经系统,观察要点 前囟、瞳孔、肌张力、原始反射、呼吸节律、惊厥 四肢抖动：特征是手足对称性的快速运动。握住肢体后，抖动即停止。出现四肢抖动的常见原因有：低血糖、低血钙、药物撤退、新生儿脑病。出现四肢抖动但不伴有上述因素的为良性病变。,神经系统,惊厥：新生儿惊厥常表现为轻微的行为改变、阵挛性动作或紧张性姿势，并且上述动作在握住肢体后不能停止。脑损伤亦可表现为惊厥，有惊厥表现也可能提示原有脑损伤进展。,
