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1、常见症状鉴别诊断,1,恶心与呕吐,2,恶心与呕吐,恶心是欲将胃内容物经口吐出的一种上腹部特殊不适的感觉。 呕吐是胃内容物或部分小肠内容物不自主地经贲门、食管逆流出口腔的现象。,3,病因与发生机制,2.其他系统疾病 (1)眼部疾病：如青光眼等。 (2)泌尿生殖系统疾病：如尿路结石、盆腔炎等。 (3)心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。,4,病因与发生机制,二、中枢性呕吐 1.颅内压增高 (1)中枢神经系统感染：如脑炎等。 (2)脑血管病：如脑出血等。 (3)颅脑外伤：颅内血肿等。 (4)脑肿瘤。 2.药物或化学毒物的作用：如洋地黄中毒等。 3.其他：如妊娠、低钠血症等。 三、前庭功能障碍性呕
2、吐：如晕动病等。 四、神经官能症性呕吐：如胃神经官能症等。,5,临床表现,恶心时多伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心率减慢、血压降低等迷走神经兴奋的表现。呕吐后，常有轻松感。 急性胃肠炎引起的恶心、呕吐，多伴有腹痛、腹泻。 幽门梗阻引起者，其呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁，多伴有上腹胀痛，呕吐后可缓解。 颅高压者引起的呕吐呈喷射性、较剧烈且多无恶心先兆，吐后不感轻松，可伴剧烈头痛及不同程度的意识障碍。,6,临床表现,前庭功能障碍引起者则多伴有眩晕及眼球震颤。 神经官能症性呕吐与精神或情绪因素有关，常无恶心先兆，食后即吐，吐后可再进食。 剧烈、频繁的恶心、呕吐，可引起胃及食管粘膜损伤及上消化道
3、出血，同时可引起水、电解质及酸碱平衡紊乱。长期呕吐可致营养不良。儿童、老人和意识障碍者，易导致肺部感染、窒息。,7,伴随症状,1、呕吐物为大量酸臭味的隔宿食物，不含胆汁。提示幽门梗阻。高位肠梗阻引起者常伴有胆汁；呕吐物含多量胆汁提示梗阻平面在十二指肠乳头以下 ，低位肠梗阻引起者可伴有粪臭味。 2、伴腹泻：急性胃肠炎等。 3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎胆石症等。 4、喷射性呕吐伴头痛：颅高压等。 5、伴眩晕及眼球震颤：前庭功能障碍等。 6、育龄妇女呕吐伴停经，且呕吐多发生在清晨，多系妊娠反应。,8,腹泻,9,正常排便,次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次 性状：成形、黄
4、色、含水分50-80% 量：每日排出粪便的平均重量200克,10,腹泻概念,增加 3次/日 稀薄(含水分 80%) 或带有黏液脓血或未消化食物 总量增加 200克/日,排便次数：,性状：,量：,11,分类,病因： 病程： 性状： 发病机制：,病毒性、细菌性、 肿瘤性、 过敏性、中毒性等,急性 慢性,血性、脓性、水样等,12,病因,急性腹泻 （4周） 急性肠道疾病 急性中毒 传染病 药物性腹泻 其他,13,慢性腹泻（ 2月） 胃部疾病 肠道疾病： 胰腺疾病 肝疾病 内分泌与代谢障碍疾病 其他系统疾病,14,发生机制,分泌性腹泻 渗出性腹泻 渗透性腹泻 吸收不良性腹泻 动力性腹泻,15,1.分泌性
5、腹泻,胃肠粘膜分泌过多（分泌 吸收） 细菌肠毒素 体液性促分泌物 VIP瘤,腹泻特点： 肠粘膜组织检查基本正常 粪便呈水样，量大，无脓血 禁食对腹泻无影响,16,2.渗出性腹泻,肠粘膜炎症 侵袭性细菌（大肠杆菌） 腹泻特点 脓血便、恶臭 全身症状程度不一（肠受损程度）,17,3.渗透性腹泻,肠腔内渗透压增高（280-320mmol/L) 高渗性食物（糖类） 高渗性药物（MgSO4、甘露醇、乳果糖等） 吸收障碍（吸收分泌）,腹泻特点： 禁食有效（禁食或停药后腹泻停止） 大量未经消化或吸收的食物或药物,18,4.吸收不良性腹泻,肠粘膜的吸收面积减少： 吸收障碍引起： 吸收分泌,腹泻特点： 禁食可减
6、轻腹泻 肠内容物由未吸收的电解质或食物成分组成,19,5.动力性腹泻,肠蠕动亢进 吸收不充分,腹泻特点： 糊状或水样，无渗出物 伴有肠鸣音亢进和腹痛 心悸伴消瘦及出汗 可见于 甲状腺功能亢进 。,20,临床表现,一般资料（发病年龄、性别、籍贯、职业） 起病与病程 排便情况与粪便性状 腹泻与腹痛关系,21,伴随症状,伴发热 伴明显消瘦或营养不良 伴关节肿痛 伴腹部包块 伴里急后重,22,肠易激综合症 肠易激综合征患者粪便中可带有粘液但无病理成分 甲亢 缺血性结肠炎,23,心悸,24,心悸,心悸是指一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心
7、率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,25,一、发病机制,因个体差异感觉不同，神经官能症，病人的心率或者是偶发期前收缩，即感心慌、焦虑、紧张，反之有的心脏病人（慢性房颤）逐渐适应而无明显的心悸。,26,病因临床表现,27,功能性心悸的表现,1。健康能在剧烈运动、精神紧张、情绪激动时 2。大量饮酒、咖啡后、浓茶 3。某些药物如：肾上腺素、咖啡因等,返 回,28,病理性心悸的表现,1.各种器质性心脏病如；高心病，心肌病等。 2.其它：高热、甲亢、贫血等。,返 回,29,二.心律失常,是指任何原因所致心率与节律的改变均可引起心悸 心动过速：室性心动过速，阵发性心动过速，房扑、房
8、颤 心动过缓：第二、三度房室传导阻滞，窦性心动过缓或病态窦房结综合症，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心博动强而有力，引起心悸。 心律不齐，房颤。,30,三.心脏神经官能症,由于自主神经功能紊乱及B肾上腺素能受体反应亢进综合症所致，青年女性多发，除心悸外，尚有心前区不适，头痛、乏力、耳鸣、失眠等表现，心悸发作常于精神因素有关焦虑、情绪激动时易发，除此外心电图尚可有改变，如窦性心动过速，轻度ST，T波低平或倒置。,31,伴随病状,伴心前区疼痛：见于冠心病、心包炎、心肌炎等伴晕厥、抽搐：见于高度房室传导阻滞、阵发性性心动过速、病窦等 伴随发热：见于风湿热、心包炎、感染性心内膜炎及其它发热
9、性疾病 心悸伴食欲亢进、消瘦：多见于甲状腺功能亢进,32,呼吸困难,33,呼吸困难,定义和发病机理 主观上感到空气不足，客观上看到呼吸费力，出现鼻翼扇动、紫绀，端坐呼吸，呼吸节律、频率、深度异常，明显呼吸肌运动。 机理：机体通气所需量呼吸器官所产生的气量。,34,呼吸困难类别如下,呼吸性疾病所致呼吸性困难 心脏疾病所致呼吸性困难 中毒性疾病所致呼吸性困难 精神疾病所致呼吸性困难 血液病所致呼吸性困难,35,二、临床表现,呼吸系统疾病引起的呼吸困难分类如下,36,呼气性的、机理、疾病,表现：呼吸费力、呼吸实相延长、单侧有哮鸣 机理：小气管阻塞或泡弹性 疾病：支气管哮喘、慢性阻塞性气肿,返回,37
10、,吸气性的表现、机理、疾病,表现：吸气费力，吸气实相延长，重时三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）很少出现哮鸣。 机理：喉部大气管阻塞 疾病：喉头水肿、气管异物,返回,38,混合性的表现、机理、疾病,表现：吸气、呼气费力，呼吸频率 机理：肺实质改变广泛组织纤维化 疾病：双侧大量胸腔积液,返回,39,心脏疾病所致呼吸困难,40,左心功能衰竭 劳力性,表现：劳动、运动发生加重 安静、休息减轻、缓解 平卧位加重 端坐呼吸 端坐位减轻 / 机理：肺淤血，肺组织弹性 肺泡张力，肺循环压力 疾病：高血压、冠心病、风湿性心脏病（二窄）,返回 ,41,左心衰竭 夜间阵发性,表现：夜间熟睡数分钟后发生强迫端坐呼
11、吸、气喘、紫绀、哮鸣音（心源性哮喘）双侧肺底能够听到小水泡音，粉红色泡沫痰，急性肺水肿。 机理：迷走N张力，冠状A收缩，小气管收缩。 疾病：高血压、冠心病、风湿性心脏病（二窄）,返回 ,42,右心衰竭,表现： 同劳力性 随着肺部加重二加重，肺部有干湿啰音、肺底呼吸音 机理：体循环淤血；胸水 腹水 疾病：肺心病,返回 ,43,黄 疸,44,一、黄疸的定义： 由于血清中胆红素升高（34.2 mol/L ）致使皮肤、粘膜、巩膜以及其他组织和体液发生黄染的症状和体征。,45,正常胆红素,正常胆红素水平（1.717. 1 mol/L）,结合胆红素：0 3. 4 mol/L 非结合胆红素：1.7 13.6
12、8 mol/L,隐性黄疸（17. 1 mol/L34.2 mol/L ） 血中胆红素浓度增高，临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者称之。,46,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸,二、病因和发病机制,47,明确以下几个问题,非结合胆红素也称游离胆红素，不溶于水，不能通过肾脏滤过，尿液中不出现游离胆红素。 结合胆红素为水溶性，能通过肾脏滤过，也称尿胆红素。 尿胆原尿胆素（随尿液排出） 尿胆素粪胆素（随粪便排出）,48,（一）溶血性黄疸,1、病因 先天性溶血性贫血：海洋性贫血等 后天性获得性溶贫： 自身免疫性溶血性贫血、输错血型后的溶血、蛇毒等。,黄疸的病因、机制和临床表现,4
13、9,机制,红细胞的大量破坏，非结合胆红素大量产生，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力。 缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用使肝细胞受损处理胆红素能力下降。,50,2、临床表现（重点） 黄疸为轻度，呈浅柠檬色。 急性溶血表现：发热、寒战、腰痛及不同 程度贫血和血红蛋白尿。,51,（二）肝细胞性黄疸,1、病因：各种导致肝细胞损害的疾病均可导致黄疸的产生。 2、机制：肝细胞受损，肝细胞处理胆红素的能力下降血中UCB增加； 未受损的肝细胞仍能将UCB转变为CB。部分CB经受损细胞或坏死细胞反流入血、胆汁排泄受阻使CB返流入血血中CB增加。,52,2、临床表现（重点） 皮肤、粘膜浅黄至深黄色，疲乏、
14、食欲减退，严重者有出血倾向。粪便呈白陶土色 。,53,（三）胆汁淤积性黄疸,1、病因：,54,胆总管阻塞,肝内胆 管阻塞,胰头癌,55,2、机制,胆道阻塞导致胆管压力升高，引起胆管扩张 小胆管和毛细胆管破裂 CB返流入血； 肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起。,56,2、临床表现（重点） 皮肤呈暗黄色甚至呈黄绿色，并出现皮肤搔痒及心动过缓，尿色深，粪便变浅甚至为陶土色。,57,发热,58,五、热型及临床意义 发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于发热病
15、因的诊断和鉴别诊断。 发热的病因甚多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，以前者为多见。,59,1.稽留热（continued fever) 体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1度。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,60,C,稽留热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,61,2.驰张热（remittent fever) 体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。,62,驰张热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1
16、2 13 14 15 16 17 天数,63,3、间隙热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现， 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,64,间隙热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,65,4、波状热(undulant fever) 体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 常见于布鲁菌病。,66,波状热,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,67,5、不规则热(irregular fever) 发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热等。,
