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1、妇产科输血与血液保,妇 产 科 输 血 概 述,输血或血液制品在妇产科临床上有着重要的治疗作用，可挽救非孕或高危孕产妇的生命。 如输血治疗不当将会给孕产妇和胎儿带来难以弥补的损害，尤以免疫反应和病毒感染为主要不良影响。,妇 产 科 输 血 概 述,妇科出血： 与外科手术科室输血有相近之处 产科出血： 与妊娠期、分娩期、产褥期相关的输血治疗,妇 科 输 血,妇 科 疾 病 输 血 治 疗,女性生殖器官肿瘤: 原发贫血并发生殖器官肿瘤 生殖器肿瘤致继发贫血 化疗术 手术中 如：子宫肌瘤、子宫内膜癌、卵巢肿物）,妇 科 疾 病 输 血 治 疗,女性生殖器官疾患 生殖器官损伤致急性失血。 生殖器官发育
2、异常，术中失血。 如：外阴骑跨伤、阴道裂伤、子宫脱垂） 月经失调 功能性子宫出血致急性或慢性失血性贫血。 更年期子宫出血致急性或慢性失血性贫血。 血液病并发月经过多致急、慢失血性贫血。 药物因素诱发月经过多致失血性贫血。,妇 科 疾 病 输 血 治 疗,计划生育手术 病理妊娠终止妊娠手术。 正常生理妊娠终止妊娠手术。 各种避孕方法。 （如：中期引产术、小剖宫术、药流术、人流术）,妇 科 输 血 治 疗 要 点,急性失血：迅速查找出血原因，控制出血 （如：外伤出血，手术中出血）一晶、二胶、再补血 慢性贫血： 明确贫血原因，综合治疗贫血 （如：原发贫血或继发贫血）输 血 仅 能 暂 时 缓 解 贫
3、 血 对 符 合 自 体 输 血 适 应 症 者实 施 术 中 自 体 血 液 回 输 严格掌握自体血回输指征,产 科 输 血,产 科 输 血 概 述,产科输血要依据孕、产妇在不同时期 体内发生病、生理变化 进行全面评估 再决定输血治疗。,妊 娠 期 血 液 学 改 变,血容量增加（平均约1500毫升） 血浆容量增加4050%（约1000毫升） 红细胞量增加1825%（约500毫升） 血红蛋白降至1011g/dL 血液稀释，出现妊娠期生理性贫血。 孕3234周血容量增加达高峰，心排出量也相应增加 此时输血要慎防急性左心衰竭,妊 娠 期 血 液 学 改 变,妊娠期出现生理学上的高凝状态 纤维蛋白
4、原增加 凝血因子水平增加 血小板激活增强 妊娠期出现生理学上的低纤溶状态 纤维蛋白溶解酶系统受抑 有效防止产妇分娩期出血 易引发局限性无症状的DIC,妊 娠 期 血 液 学 改 变,血浆蛋白降低 由于血液稀释，孕早期开始下降至孕中期,血浆蛋白达6065g/L,直至35g/L，持续此水平至分娩后（主要为白蛋白下降）。 孕期低蛋白血症时输用血浆要慎而慎之,妊 娠 期 其 他 系 统 改 变,铁代谢变化 整个妊娠期间总铁需要量约1300 孕3个月时孕妇铁需要量开始增加 孕7个月可增加80% 孕期及时补充铁剂是必需的，可降低因贫血所致输血机率。,分 娩 期 血 液 系 统 变化,分娩期出血 正常阴道分
5、娩，产妇失血约500ml（含250铁） 剖宫产术分娩，产妇失血量要大于500ml。 孕期血容量增加 增加子宫血液供血 维持正常胎盘灌注量 分娩后子宫血进入血循环，即刻发生自身输血，此时输血要严格进行全面评估,产 褥 期 血 液 系 统 改 变,产褥期细胞间液返回血循环，血液重新分布. 产后12周，血红蛋白可恢复至正常水平 血红蛋白低于8g/dL，要慎重进行输血治疗!,输血与妊娠间的相互影响,输血给妊娠及胎儿带来的不利因素 免疫反应 输血与同种免疫性溶血病的关系 （胎儿宫内溶血病、习惯性流产） 输血与其他免疫性疾病的关系 （胎儿宫内免疫性中性粒细胞减少症） （胎儿宫内免疫性血小板减少性紫癜） （
6、产母孕期发生免疫性血小板减少）,输血与妊娠间的相互影响,病毒感染 肝炎病毒：乙肝病毒(HBV) 、丙肝病毒(HCV) 巨细胞病毒(CMV) 人类免疫缺陷病毒(HIV) 孕产妇:胎儿畸形、发育迟缓、死胎、流产。 妊娠给输血带来的不利因素 妊娠高血压综合症、异位妊娠破裂、各种流产、羊膜腔穿刺、诸多产科手术操作，均可为胎儿血液进入母血循环提供渠道，致使母血产生免疫抗体相应增多。 给输血前交叉配血带来困难,产 科 疾 病 输 血,病理妊娠及其并发症:指异常妊娠时病理情况 病理妊娠:自然流产, 葡萄胎,异位妊娠,前置胎盘,胎盘早剥,子宫破裂,妊娠高血压综合症 并发症:以上病理情况在孕期、娩期、产褥期均可
7、出现严重并发症。如：大出血、休克、羊水栓塞、DIC、脏器衰竭。,产 科 疾 病 输 血,妊娠合并症:与妊娠同时存在的某系统或器官病理状态如: 1、妊娠期母儿血型不合(Rh血型、ABO血型) ; 2、妊娠期重症肝病(急性脂肪肝、病毒性肝炎) 3、妊娠期贫血(缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血); 4、妊娠期血小板减少性紫癜(特发性ITP、血栓性TTP); 5、妊娠期白血病(急、慢性白血病),总 之：,病理妊娠常因产科大出血,失血性休克; 弥散性血管内凝血 (DIC) ;而需紧急或大量出血 有些孕、产妇亦因间断缓慢出血致慢性贫血而需输血治疗 妊娠合并症常导致,慢性贫血,低蛋白血症,血小板减
8、少, 凝血因子缺乏 而需血液成分或血液制品输入 产科输血治疗仅为对因治疗！ 及时去除病理妊娠病因！ 避免并发症或合并症的发生！ 是减少产科输血治疗的关键！,产科需要输血的并发症,妊娠期贫血,妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫血,与孕期对铁的需求量增加及摄入量不足有关，通常以调节饮食及补充铁剂，不需要输血。 但贫血严重或即将分娩而未及时治疗贫血者应采取输血疗法，以防止贫血性心脏病和产后出血、休克及其他合并症的发生。 输血时可根据孕妇情况选择红细胞制品。,妊娠期贫血,红细胞制品： 浓缩红细胞：当孕妇血红蛋白60g/L或即使在60g/L80g/L,但伴有已证实或初期的心力衰竭或缺氧的临床证据时,可输注浓缩
9、红细胞，因妊娠贫血属于高血容量贫血，血液相对稀释，输注浓缩红细胞可改善贫血提高血液携氧能力，并可避免循环超负荷的发生。 少白细胞的红细胞：多次输血和妊娠分娩可形成白细胞抗体，输血时容易出现输血反应，少白细胞的红细胞可用于输血或妊娠已产生白细胞抗体的孕妇。 洗涤红细胞：适用于因妊娠或输血致敏已产生血浆蛋白抗体的孕妇。 输注方法： 输注剂量根据孕妇贫血程序而定，要求输注速度不易过快，如输注200ml约在11.5小时内输完,以后可根据孕妇贫血症状改善情况及临床血液检测指标,在做间断重复输血的决定，一般要求纠正后的血红蛋白达到100g/L或以上。,妊娠急性脂肪肝(AFL P),AFL P 临床罕见,但
10、有潜在的危险性,引起的母婴死亡率极高。 除了明显的肝脏损伤的体征外,患者还有出血症状,这可能与患者凝血因子的合成减少和DIC 有关。 AFL P 患者凝血因子合成减少,合并DIC 时又使凝血因子消耗增加,因此常伴随全部凝血因子缺乏。输血治疗中可补充血浆或凝血因子浓缩剂,这对于预防患者妊娠期重要脏器出血和产后出血都有积极作用。,妊娠急性脂肪肝(AFL P),妊娠肝内胆汁淤积症,妊娠肝内胆汁淤积症典型症状是无显著特征的瘙痒。部分患者病情不会进一步发展,另有部分患者,出现瘙痒后24 周内会伴有肝脏酶轻度升高,并出现黄疸。 胆汁淤积症可能与遗传因素、对类固醇激素敏感以及胆管上皮细胞膜和肝细胞膜成分改变
11、有关。一些患者胆盐分泌降低,导致胆酸升高,有9 %20 %的患者维生素K的吸收也降低。消胆胺可以降低胃肠道对胆酸的重吸收,从而导致脂肪和维生素K吸收的进一步减少。 妊娠肝内胆汁淤积症的患者使产后出血率升高,有人认为临产时应常规用维生素K非肠道给药治疗预防产后出血。一旦发生产后出血, 产后出血的输血治疗。尽管新生儿出生时可能有低凝血酶原血症,但妊娠肝内胆汁淤积症患者很少发生宫内出血。,F 抑制因子,F 抑制因子可能在正常分娩后几个月内出现(从3d 到17 个月不等) ,它与自身免疫功能紊乱无关。典型的病例分娩后3 个月出现广泛的胃肠道、泌尿生殖道淤血或出血,偶见关节积血。危及生命的出血通常出现在
12、产褥期,引发迟发性产后出血。 由于人们对该病未引起足够的重视或可用其他原因解释APTT 延长,故该病常被误诊。对于迟发性产后出血的病例,临床医生应考虑到本病发生的可能。 该病可持续几天到几年,绝大多数患者最后可自行恢复。也有报道F 抑制因子穿过胎盘引发严重的新生儿颅内出血的病例。,新生儿溶血病(HDN),分类： ABO血型不合 Rh血型不合 症状：胎儿水肿、黄疸、贫血、肝脾大、胆红素脑病。,输血原则,当新生儿溶血症未达换血指征或换血后未达到再次换血指征者，应予输血维持其正常Hb水平，以输注浓缩红细胞为好。 ABO溶血的患儿在病程2周内宜输注O型洗涤红细胞，以免输入的血液溶血而加重病情，2周后可
13、输同型血的红细胞。 Rh溶血者，2周内也宜输注Rh阴性、ABO同型或O型的红细胞，2周后方可输入Rh同型的红细胞。 开始应少量多次输注，并随时观察患儿有无溶血加剧征兆。如有，应予及时处理。,换血指征,产前已诊断为ABO、Rh血型不合溶血症，出生后有明显的贫血出生时120g/L、水肿、肝脾肿大者。 脐血胆红素在68.4mol以上者。 胆红素在任何时间高于427.5mol/L。 生后新生儿胆红素增长迅速，每小时增加4.2758.55mol/L,或12小时胆红素为171mol/L,换血治疗,注意事项,在换血过程中或换血后注意有可能发生低血糖，高血钾或酸中毒、血小板减少、感染或电解质紊乱等。换血前12
14、小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加（贫血、水肿严重者禁用）。 每换100ml血后，应用10%葡萄糖酸钙1ml加葡萄糖慢注。 每换血100ml，即测静脉压一次，一般维持静脉压为0.78kpa（8cmH2O）左右。 要严密观察胆红素反跳现象，若胆红素继续升高，可根据需要再次换血。 血液需射线照射。,妊娠期稀释性血小板减少,妊娠期稀释性血小板减少是一种正常生理现象,很少引起出血,一般不需治疗。多发生在妊娠后期,没有任何可以解释的病因,患者也没有出血症状,大多数患者产后血小板计数可以逐渐恢复到正常水平。 但需注意,妊娠期稀释性血小板减少孕妇分娩后,应监测新生儿血小板水平,以便及时发现和治疗新生儿血小
15、板减少症。新生儿发生血小板减少症约为0.2 % ,且一般都可以找到明确的病因(如:唐氏综合征,微小病毒感染等) 。同时,由于亚临床的特发性血小板减少性紫癜( ITP) 的临床表现与本病相似,应注意鉴别。,特发性血小板减少性紫癜( ITP),ITP 是育龄期妇女常见的自身免疫性疾病,但在孕妇中并不多见。 ITP 患者血浆中血小板抗体(PA2IgG和PA2IgM) 水平升高,其婴儿血小板减少症的罹患率较高。 患有ITP 的患者,如果无症状则不需治疗;但对于即将临盆者,应酌情治疗,防止分娩过程中出血;对于需要手术的患者,应采取措施提高血小板水平,确保患者可以施行硬膜外麻醉。一旦患者出现出血症状,需输
16、血治疗。,治疗,糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白( IVIG) 治疗 一般情况下,产科手术中血小板计数达到50 109/ L ,就可以止血;血小板计数达到100 109/ L ,就可以施行硬膜外麻醉。 糖皮质激素：给药量为泼尼松1mgkg - 1d - 1 ,当血小板计数升高时,泼尼松可逐渐减至维持剂量,维持剂量须保证血小板计数大约为50 109/ L 的水平。 IVIG：用量为400mgkg - 1d - 1 ,持续5d。 血小板的输注： 血小板输注指征:产科手术前,血小板计数 50 109/ L者;需要硬膜外麻醉而血小板计数 100 109/ L 的患者。输注剂量为:机采血小板1 袋(含有血
17、小板2. 5 1011 ) 或手工采浓缩血小板812 个U ,以后的血小板输注根据血小板计数而定。 血浆置换术：可迅速降低血浆血小板抗体的水平,缓解临床症状 免疫抑制和脾切除：孕期应尽可能避免,妊娠终止后可择期进行,胎盘早剥：概述,胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重的并发症,轻者可引起早产,重者如处理不及时,可威胁母子生命 胎盘早剥发病率为0. 5 %3 % ,母亲死亡率约为1125/ 106 胎盘早剥是引起妊娠期凝血障碍最常见的原因,也是产后出血的重要原因 30 %的病例有明显的低纤维蛋白原血症,纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物(FDP) 水平升高,其它凝血因子水平降低,严重者可致胎儿死亡 胎盘早剥患者胎盘后血肿形成,导致胎盘与子宫分离。此时如果大面积出血(出血量2500ml) ,胎盘与子宫将完全剥离,可引起产妇休克,胎儿死亡,
