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1、1学习目标p描述描述ALLALL的的临床表现临床表现。p确定确定ALLALL和贫血患儿的和贫血患儿的护理诊断护理诊断和和最先的护理干预措最先的护理干预措施施。p分析适合分析适合ALLALL患儿的的游戏和玩具。患儿的的游戏和玩具。p列出静脉给予腐蚀性化疗药物的列出静脉给予腐蚀性化疗药物的适当措施适当措施。p分析哪些相关分析哪些相关表现表现是是提示提示ALLALL患儿有患儿有出血出血，列出，列出护理护理措施措施。p描述与描述与ALLALL患儿及家庭合作的困难。患儿及家庭合作的困难。p确定静脉输血的确定静脉输血的用物用物和和操作规程操作规程。p讨论给讨论给ALLALL患儿的患儿的出院宣教出院宣教。p
2、分析作为一名护士你面临放弃治疗患儿家庭时可提供分析作为一名护士你面临放弃治疗患儿家庭时可提供的信息和支持，以及如何应对自身的伦理困惑。的信息和支持，以及如何应对自身的伦理困惑。2定义急性淋巴细胞白血病（ALL）急性是由于未分化或分化很差的淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾脏和淋巴结）无限增殖所致的恶性血液病。3场景一场景二场景三4场景一p患儿，女，15岁，身高165cm，体重38kg，于入院前5天因出现乏力、精神差，爬楼梯时喘气明显，并且面色苍白，至当地医院就诊，查血常规发现“WBC290109/L，HB63g/L，PLT63109/L，外周血涂片检查发现原始细胞98%，未予治疗，入院前3天转
3、至我院血液科门诊就诊，行骨穿检查，口头报告提示“急性淋巴细胞白血病”。入院前2天出现发热，体温达38.5，发热时无寒战、抽搐，予以口服退热药后热退，家长焦急万分，门诊予以水化碱化，口服消炎痛、别嘌呤醇治疗。5临床表现一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。二、发热：白血病本身发热：肿瘤性发热。继发感染发热：以口腔、肛周、呼吸道、泌尿系、皮肤感染多见，严重时败血症，以G（-）杆菌败血症最常见。三、出血：出血：皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙龈出血，皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙龈出血，内脏出血内脏出血 ：月经过多，眼底出血，消化道出血，血：月经过多，眼底出血，消化道出血，血尿。尿。6临床表现四、白血病细胞增殖浸润
4、的表现1）肝脾淋巴结肿大2）骨骼和关节疼痛，坏死时可有剧痛。胸骨下端压痛是最主要的临床体征。3）眼部眼球突出、复视、失明。4）口腔和皮肤牙龈增生肿胀、皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。5）中枢神经系统白血病轻者为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷。6）睾丸无痛性肿大，多为一侧性。78护理诊断活动无耐力与化疗、贫血有关体温过高与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关营养失调，低于机体需要量有感染的危险与化疗使免疫力下降有关预感性悲哀与患白血病感受到死亡威胁有关9护理诊断潜在并发症出血、中枢神经系统白血病、化疗药物副作用、尿酸性肾病口腔粘膜改变与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关疼痛与白
5、血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关10干预（护理措施）（一）一般护理（一）一般护理休息与活动休息与活动1.1.患儿需患儿需卧床休息卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量；可逐渐增加活动量；2.2.可鼓励患儿可鼓励患儿进行适度进行适度床上床上活动活动，如下棋、看动漫等，但，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动；应注意安全，同时避免剧烈活动；3.3.尽量减少患儿下层流床，禁止出病房活动；尽量减少患儿下层流床，禁止出病房活动；4.4.引导患儿引导患儿早睡早起早睡早起，规律作息规律作息。 预防感染预防感染1.1.保护性隔离保护性隔离2
6、.2.注意个人卫生注意个人卫生 3.3.观察感染早期征象观察感染早期征象 4.4.避免有关接种避免有关接种11干预（护理措施）（二）饮食护理（二）饮食护理1 1给予高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，少量多餐给予高蛋白、高维生素，清淡易消化饮食，少量多餐2 2饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲3 3多食蔬菜水果，补充维生素，多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅保持大便通畅4 4注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒维持正常体温维持正常体温 检测患儿的体温检测患儿的体温, ,观察热型和热度
7、。遵医观察热型和热度。遵医嘱给予降温药，忌用安乃近和酒精擦浴，以免降低白细嘱给予降温药，忌用安乃近和酒精擦浴，以免降低白细胞和增加出血倾向。胞和增加出血倾向。（三）病情观察（三）病情观察检测白细胞计数、观察生命体征的变化、注意有检测白细胞计数、观察生命体征的变化、注意有无出血征兆、测量脾脏的大小、质地，检查有无压痛并无出血征兆、测量脾脏的大小、质地，检查有无压痛并记录。记录。12心理护理树立战胜疾病的信心进行诊疗、护理操作前，告知家长和年长儿其意义、操作过程，以减轻或消除其恐惧感。为新老患儿家长提供相互交流的机会向病人及家属说明白血病属于骨髓造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果
8、好、树立战胜疾病的信心。家属及亲友要给病人物质和精神的鼓励及支持。给病人创造好的环境，保持其良好的情绪状态，有利于身体的康复。132024/8/1314场景二为进一步治疗将患儿收入我科，入院时（门诊初诊后为进一步治疗将患儿收入我科，入院时（门诊初诊后2 2天）天）右右侧鼻腔出血侧鼻腔出血，量少量少，干棉球填塞后血止。查体，干棉球填塞后血止。查体T T：37.937.9，HRHR：118118次次/ /分，分，R26R26次次/ /分，分，BP100/60mmHgBP100/60mmHg，WBCWBC298298109/L109/L，HB50g/LHB50g/L， PLT25PLT25109/L
9、109/L神志清，反应神志清，反应可，可，胸腹部可及散在出血点胸腹部可及散在出血点，双侧颈部双侧颈部、颌下及腋下颌下及腋下、腹股腹股沟可及数枚淋巴结肿大沟可及数枚淋巴结肿大，大小不等，约，大小不等，约0.5-1.5cm0.5-1.5cm大小，无大小，无压痛。肝脏触诊肋下压痛。肝脏触诊肋下4-5cm4-5cm，脾脏肋下，脾脏肋下4-5cm4-5cm。入院后欲。入院后欲给予给予PVDLPVDL治疗（化疗方案：包括强的松、长春新碱、柔红治疗（化疗方案：包括强的松、长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶），主治医生找家属谈话，签化疗有霉素、左旋门冬酰胺酶），主治医生找家属谈话，签化疗有创检查治疗同意书，家
10、长不予理解，拒绝签字。主任医生再创检查治疗同意书，家长不予理解，拒绝签字。主任医生再次谈话，强调化疗对疾病治疗的重要性，家长表示理解并签次谈话，强调化疗对疾病治疗的重要性，家长表示理解并签字。但护士给予强的松药片口服时，患儿及家长表示字。但护士给予强的松药片口服时，患儿及家长表示“过一过一会再服用会再服用”，需要再三劝说下才把药服下。，需要再三劝说下才把药服下。入院第入院第7 7天，患天，患儿来月经，量大（流血不止）儿来月经，量大（流血不止）。装置。装置PICCPICC导管，导管，PICCPICC穿刺穿刺处也出现渗血。处也出现渗血。T T：39.739.7，伴寒战。，伴寒战。WBC0.8WBC
11、0.8109/L109/L，ANC0,HB65g/LANC0,HB65g/L， PLT5PLT5109/L109/L。15化疗护理正确给药正确给药 用药前询问过敏史用药前询问过敏史 化疗药物多为静脉给药，有较强的刺激性，发现化疗药物多为静脉给药，有较强的刺激性，发现渗漏渗漏即应停止注射，并做局部处理即应停止注射，并做局部处理 光照可使某些药物（依托泊苷、替尼泊苷）分解，应光照可使某些药物（依托泊苷、替尼泊苷）分解，应注意避光注意避光 鞘内注射时，鞘内注射时，药量不宜过多，浓度不宜过大药量不宜过多，浓度不宜过大，缓慢推，缓慢推注。注。注毕去枕平卧注毕去枕平卧4-64-6小时小时，观察，观察有无头
12、痛有无头痛、发热发热等等并发症发生。并发症发生。体质虚弱的病人注意休息及加强体质虚弱的病人注意休息及加强营养营养避免受伤避免受伤难以耐受的病人应适当减少药量难以耐受的病人应适当减少药量做好口腔护理做好口腔护理 嘱不食用对口腔粘膜有刺激的食物。嘱不食用对口腔粘膜有刺激的食物。预防尿酸性肾病预防尿酸性肾病 鼓励多饮水，勤排尿。鼓励多饮水，勤排尿。16化疗护理局部反应局部反应 静脉周围组织炎症静脉周围组织炎症 注意注意 保护血管；注射前保护血管；注射前后用生理盐水冲洗，注毕轻压数分钟止血；输液时若后用生理盐水冲洗，注毕轻压数分钟止血；输液时若有外渗停止输注，于原部位回抽少量血液以除去部分有外渗停止输
13、注，于原部位回抽少量血液以除去部分药液，并滴入解药；发生静脉炎时处理同上，并可用药液，并滴入解药；发生静脉炎时处理同上，并可用紫外线灯照射，每日一次，每次三十分钟。紫外线灯照射，每日一次，每次三十分钟。骨髓抑制骨髓抑制从化疗开始止停止化疗从化疗开始止停止化疗2 2周内加强预防感染周内加强预防感染及出血的措施。及出血的措施。消化道反应消化道反应饮食清淡、可口、少量多餐，及时清除饮食清淡、可口、少量多餐，及时清除呕吐物，保持口腔清洁。呕吐物，保持口腔清洁。肝肾功能损害肝肾功能损害 用药期间观察病人有无黄疸、定期检用药期间观察病人有无黄疸、定期检测肝功能。观察小便的量及颜色。测肝功能。观察小便的量及
14、颜色。长春新碱可引起末梢神经炎，停药后可逐渐消失。长春新碱可引起末梢神经炎，停药后可逐渐消失。17出血原因约1/3以上急性白血病患者起病时伴有出血倾向。其机理是：1血小板减少和功能缺陷。2血管壁损伤，由于白血病细胞浸润，感染内毒素以及大量化疗药物引起。3凝血障碍：因子减少，纤维蛋白原减少或降低，凝血酶原减少。18出血护理鼻出血鼻出血 鼻部冷敷，用鼻部冷敷，用1 1：10001000肾上腺素棉球填塞压迫肾上腺素棉球填塞压迫止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。止血，严重时用油纱条止血粉作后鼻道填塞止血。 牙龈出血牙龈出血 保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔护理，避保持口腔卫生，饭后漱口，或口腔
15、护理，避免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。免刷牙损伤粘膜。局部可用明胶海绵止血剂贴敷止血。 消化道出血消化道出血 可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、可有呕血、黑便，患者出现头晕、心悸、脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血脉细速、出冷汗、血压下降时应及时抢救，给予止血和补充血容量。和补充血容量。 头面部出血头面部出血 患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床患者有眼眶周围瘀斑，眼底出血时应卧床休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。休息，减少活动，按医嘱给予及时治疗。 颅内出血颅内出血 平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按平卧位，高流量吸氧，保持呼吸道通畅，按医嘱应用止血药物
16、及降低颅内压药物，输注成分血。医嘱应用止血药物及降低颅内压药物，输注成分血。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。头部可给予冰袋或冰帽，严密观察病情，及时记录。 限制活动，限制活动，卧床休息卧床休息，注意，注意安全安全，补充足够营养，有，补充足够营养，有心悸气促的患者可给予氧气吸入，心悸气促的患者可给予氧气吸入，做好输血护理做好输血护理。19颅内出血临床表现早期：兴奋症状，如烦躁、脑性尖叫、惊厥等。病情发展：则出现抑制状态，如嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反时减弱或消失等。常有：面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双眼凝视，瞬目，双瞳孔大小不等戎固定，对光反射消失，呼吸不规则或暂停等表现。2
17、0输血操作要点：A.严格执行三查七对制度和无菌操作原则B.如用库存血，必须查对库血质量C.送管过程中，送管不畅，勿强行置入D.输入两个以上供血者的血液是，应在两带血之间输入少量生理盐水E.保护穿刺部位肢体用物：一次性输血器，无菌纱布，止血带，胶布，注射器，输液标签，记录卡，弯盘，21场景三入院20天，患儿及家长主动向医生护士询问自己的病情，服药按时按量。晨起主诉胃腹部不适，恶心想吐，双下肢关节酸痛，查血常规示WBC1.7109/L，HB76g/L，PLT26109/L，骨穿急淋缓解。近两天患儿郁郁寡欢，醒来第一件事就是对着镜子端详自己，然后自言自语“又掉了很多头发”。医生通知患儿及家属明日出院
18、，家长反复强调希望等血象稳定后再出院。22出院健康护理1 1加强血液病知识的宣传教育加强血液病知识的宣传教育 据调查据调查90%90%的家长及患儿对血液病的家长及患儿对血液病知识缺乏了解，发病早期常误认为是感冒等其他疾病，延误治疗，知识缺乏了解，发病早期常误认为是感冒等其他疾病，延误治疗，使患儿病情加重。我们针对不同文化层次的家长，对本病的临床使患儿病情加重。我们针对不同文化层次的家长，对本病的临床表现、诊断、治疗和护理、预后以及治疗过程中所出现的并发症表现、诊断、治疗和护理、预后以及治疗过程中所出现的并发症进行了通俗易懂的讲解，并在病房走廊、墙壁上悬挂版面，普及进行了通俗易懂的讲解，并在病房
19、走廊、墙壁上悬挂版面，普及血液病知识，经常和患儿家长交谈，向他们讲述国内外小儿急性血液病知识，经常和患儿家长交谈，向他们讲述国内外小儿急性淋巴细胞白血病治疗的新进展、新动向，并用治愈实例向他们宣淋巴细胞白血病治疗的新进展、新动向，并用治愈实例向他们宣传，增强家长及患儿接受治疗的信心。传，增强家长及患儿接受治疗的信心。2 2 强调巩固治疗，强化治疗的重要性强调巩固治疗，强化治疗的重要性 在临床上观察，导致患儿病在临床上观察，导致患儿病情复发主要原因是未定期住院巩固治疗。造成出院后不遵医嘱未情复发主要原因是未定期住院巩固治疗。造成出院后不遵医嘱未按时用药的原因有：家庭经济困难，家长知识缺乏；化疗药
20、物的按时用药的原因有：家庭经济困难，家长知识缺乏；化疗药物的各种副作用，如脱发、发热、恶心、呕吐等，我们常对患儿家长各种副作用，如脱发、发热、恶心、呕吐等，我们常对患儿家长说的一句话是：克服困难，坚持就是胜利。告诉家长：该病治疗说的一句话是：克服困难，坚持就是胜利。告诉家长：该病治疗过程前紧后松，度过关键性的第过程前紧后松，度过关键性的第1 1年，以后治疗间隔时间会逐渐年，以后治疗间隔时间会逐渐延长，第延长，第3 3年以后年以后0.5a0.5a用药一次。充分调动家长的积极性，理解用药一次。充分调动家长的积极性，理解大龄儿重爱美的天性，向他们解释化疗后所致的脱发是药物的副大龄儿重爱美的天性，向他
21、们解释化疗后所致的脱发是药物的副作用，只是暂时现象，过一段时间头发又会长出来，消除患儿顾作用，只是暂时现象，过一段时间头发又会长出来，消除患儿顾虑。虑。23出院健康护理3 3正确指导饮食起居正确指导饮食起居 化疗药物的应用可致免疫系统受抑化疗药物的应用可致免疫系统受抑制，全身抵抗力降低，加之外界环境的因素影响下，极制，全身抵抗力降低，加之外界环境的因素影响下，极易发生消化道及呼吸道的感染，因此指导家长做好合理易发生消化道及呼吸道的感染，因此指导家长做好合理的生活起居安排至关重要。居室要清洁通风，保持湿度的生活起居安排至关重要。居室要清洁通风，保持湿度在在50507070，注意保暖，预防感冒，避
22、免接触传染，注意保暖，预防感冒，避免接触传染源，防止感染。生活要规律，保证足够的休息与睡眠，源，防止感染。生活要规律，保证足够的休息与睡眠，避免碰触坚硬物品，划伤皮肤。饮食要富有营养多样化，避免碰触坚硬物品，划伤皮肤。饮食要富有营养多样化，以满足患儿食欲和营养需要，蔬菜水果必须洗干净，可以满足患儿食欲和营养需要，蔬菜水果必须洗干净，可以去皮食用，减少腹痛及腹泻现象，使其食欲得到满足，以去皮食用，减少腹痛及腹泻现象，使其食欲得到满足，又可以补充维生素。忌食生冷硬的食品，患儿用药后的又可以补充维生素。忌食生冷硬的食品，患儿用药后的近近1 1个月，应进熟而软的食品，让儿童养成饭前便后洗个月，应进熟而
23、软的食品，让儿童养成饭前便后洗手的好习惯。手的好习惯。24出院健康护理4 4 指导家长做好发热及鼻衄的紧急处理指导家长做好发热及鼻衄的紧急处理 患儿用药后患儿用药后7d7d10d10d易并发呼吸道等部位感染导致发热。此时，家长应沉易并发呼吸道等部位感染导致发热。此时，家长应沉着冷静，给患儿额头用冷毛巾冰敷，温热水全身擦浴，在着冷静，给患儿额头用冷毛巾冰敷，温热水全身擦浴，在腋窝、腹股沟、颈侧大血管处反复擦洗，迅速降低体温。腋窝、腹股沟、颈侧大血管处反复擦洗，迅速降低体温。体温不降者，可给口服消炎痛体温不降者，可给口服消炎痛12125mg5mg25mg25mg，忌用，忌用安痛定、阿斯匹林等解热镇
24、痛药。指导家长掌握测量体温、安痛定、阿斯匹林等解热镇痛药。指导家长掌握测量体温、脉搏的方法，观察其变化及时采取各种措施，患儿用药后脉搏的方法，观察其变化及时采取各种措施，患儿用药后骨髓造血系统受抑制，血小板明显减少，容易导致出血，骨髓造血系统受抑制，血小板明显减少，容易导致出血，最常见的是鼻出血。嘱患儿不用手抠鼻，保持鼻腔湿润，最常见的是鼻出血。嘱患儿不用手抠鼻，保持鼻腔湿润，必要时给鼻腔涂以石蜡油，若发生鼻衄，采用指压法止血，必要时给鼻腔涂以石蜡油，若发生鼻衄，采用指压法止血，即患儿采取端坐位，用手指将鼻翼压向鼻中隔，直至出血即患儿采取端坐位，用手指将鼻翼压向鼻中隔，直至出血停止。停止。25
25、出院健康护理5 5 心理卫生指导心理卫生指导 患儿及家长都有较复杂的心理反应，患儿患儿及家长都有较复杂的心理反应，患儿刚入院时，家长们表现为对诊断的怀疑，随着治疗的进展，刚入院时，家长们表现为对诊断的怀疑，随着治疗的进展，他们的普遍反应是，内心痛苦，不能面对患儿，产生了焦他们的普遍反应是，内心痛苦，不能面对患儿，产生了焦虑自责的心理。许多家长表现出对孩子过度溺爱，有些较虑自责的心理。许多家长表现出对孩子过度溺爱，有些较大患儿因反复住院产生了悲观抑郁甚至性格的改变。针对大患儿因反复住院产生了悲观抑郁甚至性格的改变。针对这些情况我们以真挚的同情心做好解释、鼓励、安慰等心这些情况我们以真挚的同情心做
26、好解释、鼓励、安慰等心理护理工作，教导家长给患儿建立一个正确活泼的生活方理护理工作，教导家长给患儿建立一个正确活泼的生活方式，尽可能以平常心对待患儿，对于学龄期儿童特别需要式，尽可能以平常心对待患儿，对于学龄期儿童特别需要同伴及团体的接受，患儿化疗后常致脱发，我们指导家长同伴及团体的接受，患儿化疗后常致脱发，我们指导家长应先把孩子的病情告诉老师，取得老师和同学们的理解、应先把孩子的病情告诉老师，取得老师和同学们的理解、同情、关心和照顾，维持患儿的心理平衡，尽可能不限制同情、关心和照顾，维持患儿的心理平衡，尽可能不限制患儿的正常活动与游戏，增强患儿的自信心。患儿的正常活动与游戏，增强患儿的自信心。262024/8/1327
