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1、急性化脓性腹膜炎,北京大学第三医院普外科,2002.5.30,（Acute Suppurative Peritonitis）,腹膜炎定义,腹膜受到物理性、化学性、细菌性刺激时发生急性炎症反应 Diffuse peritonitis-波及全腹 Localized peritonitis-波及腹部1/2以下 Abscess -更局限,腹膜的解剖及生理单层间皮细胞，半透膜，深面疏松组织内含胶原弹力纤维，其间有吞噬细胞和网状细胞。 脏层腹膜、壁层腹膜、网膜 、韧带,腹腔的解剖间隙结肠上 肝上(右肝前、右肝后、左肝上)肝下(右肝下、左肝下-小网膜囊及胃前)结肠下 右结肠沟、右结肠窦 左结肠窦、左结肠沟盆
2、腔,腹膜的神经支配 前腹壁腹膜：T6T12肋间神经分布，对化学性刺激敏感，定位明确，可伴有压痛、反跳痛、肌紧张-体壁性疼痛 脏层及后腹壁腹膜：植物神经分布，对牵拉、张力、梗阻、缺血刺激敏感，定位不明确，表现为出汗、心率加快或减慢、面色苍白、血压变化，可伴有放射痛-内脏性疼痛,腹膜的功能 吸收功能 水份、晶体溶质、脂肪滴 渗液、细菌及其颗粒物质、毒素 易发生毒血症及菌血症 上腹占2/3，膈下的吸收功能最强,分泌功能 含有液体、纤维蛋白，白细胞、抗体等,防御功能 淋巴细胞，白细胞，抗体 大网膜的包裹作用,修复功能 修复细胞 单核细胞、吞噬细胞、成纤维细胞 残留的间皮细胞 纤维蛋白渗出 粘连 纤维带
3、 72Hr纤维愈合，78天间皮愈合,腹液流动与吸收 腹液75100CC，由下向上流动 通过膈下淋巴管吸收 解剖间隙 体位及重力 Morrison窝、Douglas窝,腹膜炎的病因及分类 化学性 血腹、尿腹、消化液 细菌性 各种化脓菌 两者可相互转化,Primary peritonitis 身体其他部位（不在腹腔）细菌通过血液、淋巴等途径转移到腹腔，而引起腹膜化脓性炎症 多见于低抗力低下者 肝硬化腹水、肾衰、免疫功能低下 感染的细菌多为G+菌,Secondary peritonitis 腹腔内原发感染灶进一步发展 腹腔内脏器损伤所引起,空腔脏器的炎症及穿孔：阑尾炎、胰腺炎，胃十 二指肠溃疡的穿孔
4、等。 空腔脏器的破裂：外伤造成胃肠道破裂、输尿管断裂、膀胱破裂等。 实质脏器破裂：肝、脾破裂引起的血性腹膜炎。 腹内脏器缺血或坏死：肠系膜动脉栓塞引起的肠管缺血坏死。 术中的腹腔污染，胃肠道吻合口漏，胆漏，胰漏等。,病生理 腹膜充血、水肿、血管扩张 肠壁充血、水肿、肠管扩张 大量渗液积聚于腹膜下、腹腔 肠管内大量肠液积聚 大分子物，脓细胞，脱落内皮细胞、纤维素，细菌等形成脓苔 肠蠕动减弱，内容物蓄积，通透性增加，细菌增生及移位 腹腔内的渗出吸收引起毒血症及菌血症, 肠壁水肿、蠕动减弱 内毒素及细菌入血 ,腹膜炎症,屏障作用减弱,细菌增加 比例改变,吸收入血,大量液体渗出,肠液积聚,致病细菌 肠
5、道细菌的分布 空腹时胃内无活菌 胃酸降低时可有肠道杆菌及链球菌 肠麻痹时上部小肠细菌增加，厌氧菌增加 结肠内含菌1014/g大便，为非芽胞性厌氧菌 类杆菌、真杆菌、双歧杆菌等。,影响腹腔对细菌防御的因素 致病菌的数量104106/ml(G) 化学性腹膜炎，腹内脏器缺血， 组织坏死、异物，机体低抗力低下时 易发细菌感染,腹腔内的细菌感染特点 多为混合感染8590，常见大肠杆菌、克雷伯杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、肠球菌消化链球菌、梭状芽胞杆菌、脆弱类杆菌等 1/3血培养阳性，常见有大肠杆菌及脆弱类杆菌 需、厌氧菌有相互协同作用 腹腔细菌感染后812Hr可扩散至全腹 速度由病变性质、部位
6、、体位决定,临床表现 依原发病变性质及部位而异 内脏穿孔及破裂，发病急，扩散快,多发生弥漫性腹膜炎 由炎症病灶继发腹膜炎，初期在病灶部位呈局限性腹膜炎，后扩散为弥漫性腹膜炎。 腹膜炎可吸收或局限,反射症状(初期症状) 腹痛-持续，活动时加重 恶心、呕吐-初期为反射性压痛、反跳痛、肌紧张 压痛最明显部位与原发病变一致,中毒症状全身表现 发烧或体温不升，心率快，呼吸浅快；头痛、头晕或神智不清肠麻痹表现 腹胀，肠鸣音减弱，甚至消失毒血症及菌血症的表现感染中毒性休克的表现,诊断根据病史、表现、体征-估计 确诊-证实游离腹腔内有 气体、消化道液、脓液、血液、尿液明确原发病变性质、病程进展趋势 有无严重并
7、发症,实验室检查 血、尿、腹水常规 血及穿刺液细菌培养及涂片 腹平片 B-超 CT 腹腔穿刺及腹腔灌洗 腹腔镜检查,鉴别诊断胸部疾病，糖尿病酮症腹部危象，脊髓病变，胶原病等,非手术治疗 局限性腹膜炎 经2448小时治疗不缓解应及时手术 高危病人的加强治疗及监护 禁食、胃肠减压、补液、营养支持、抗生素等的应用,手术 终止失血及污染、清除病灶及污染 引流感染渗液 腹腔灌洗术 腹腔引流术,并发症腹腔脓肿 肠粘连及肠梗阻,膈下脓肿 弥漫性及上腹部腹膜炎 上腹部手术后，肝脓肿发热，肩部放射痛，肋间隙可见红肿、压痛、该部扣痛，感染中毒症状重 胸片见反应性胸腔积液，膈肌抬高 B-超及CT检查 穿刺抽脓，切开
8、引流,肠间隙脓肿 细菌性炎症被肠袢包裹 腹痛，发热 肠麻痹，腹膜炎体征 B-超、CT 手术引流,盆腔脓肿 弥漫性腹膜炎，下腹部炎症 下腹部术后，盆腔炎症 下腹疼，发热，里急后重，膀胱刺激 直肠指征：肠壁水肿、可及压痛包块 B-超、CT确诊,温盐水保留灌肠，理疗 经直肠前壁及阴道后穹窿穿刺或切开 经腹手术引流,原发性腹膜炎 腹腔内无感染灶，有腹腔外感染灶 多由血行波散所致，多为单一细菌 先有全身症状后有腹部症状 腹膜炎体征弥散 渗出液涂片有G+细菌,血行播散：呼吸道或泌尿系的细菌，通过血行播散至腹膜，婴儿和儿童多见。 上行性感染：女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎； 透壁性感染：肠腔内细菌穿透肠壁进入腹腔，如肝硬化腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抗力降低时。 腹壁穿通伤或医疗性腹腔穿刺：细菌经腹壁伤口进入腹腔。,肝硬化并发原发性腹膜炎 肠壁淤血、水肿、屏障作用减弱 肝脏对细菌吞噬过滤功能减弱 门-体静脉侧枝存在 细菌不经肝脏而入体循环肠道及肝脏淋巴瘀滞 淋巴液大量进入腹腔，可带有细菌腹水利于细菌生长,表现 大量腹水 有发热 全身表现重；全腹腹膜炎，体征不重 腹水浑浊，呈渗出液 腹水WBC ，多核比例高 腹水涂片有大肠杆菌 死亡率3350,
