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1、第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第一节 概述,杨黎明 刘淑琴,第一节 概 述,组成:呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。 功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。 病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。 常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。,一、咳嗽与咳痰,概念 咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。 咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,【护理评估】,（一）健康史 详细询问？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性
2、气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,【护理评估】,（二）身体状况 1咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,【护理评估】,（二）身体状况 2咳嗽的时间突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等
3、。夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。,【护理评估】,（二）身体状况 3咳嗽的音色金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。,【护理评估】,（二）身体状况 4痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰：见于慢性支气管炎。脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。,【护理评估】,（
4、二）身体状况 5伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,【护理评估】,（三）心理-社会状况频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【护理评估】,（四）辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【护理诊断】,清理呼吸道无效 与
5、痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。,【护理措施】,1环境及体位 保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在1822，湿度在50%60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。 2饮食护理 高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。,【护理措施】,3促进排痰的护理 （1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸35s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。,【护理措施】,3促进排痰的护理 （2）胸部叩击：适用于长期
6、卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1至3分钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以515min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。,【护理措施】,3促进排痰的护理 （3）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,【护理措施】,3促进排痰的护理 （4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。 （5）机械排痰：适用
7、于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。,【护理措施】,4病情观察密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。,【护理措施】,5心理护理帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,【护理评价】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。,二、咯血,咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,【护理评估】,（一）健康史详细询问 ？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。 ？有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿
8、等病史。 ？有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。,【护理评估】,（二）身体状况 1咯血程度 小量咯血：24h咯血量在100ml以内。 中等量咯血： 24h咯血量100500ml。 大咯血： 24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。,【护理评估】,（二）身体状况 2伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。 伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。,【护理评估】
9、,（二）身体状况 3窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。,【护理评估】,（三）心理-社会状况 大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【护理评估】,（四）辅助检查明确咯血的病因，需做X线、CT、ECG检查；血常规检查可了解有无贫血。,【护理诊断】,1恐惧 与突然咯血或咯血反复发作有关。 2有窒息的危险 与大咯血引起气道阻塞有关。,【护理目标】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【护
10、理措施】,（一）恐惧大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。,【护理措施】,（二）有窒息的危险 1休息与体位 病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。,【护理措施】,（二）有窒息的危险 2饮食护理 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。 3病情观察 密切观察病人
11、咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。,【护理措施】,（二）有窒息的危险 4窒息的抢救配合立即置病人头低足高45俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,【护理措施】,（二）有窒息的危险 5用药护理 使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。 观
12、察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮510mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。,【护理评价】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,三、胸痛,胸痛指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛。,【护理评估】,（一）健康史 询问 ？有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史 ？有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史 ？有无心绞痛、心肌病及肺梗死
13、等病史 ？有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史,【护理评估】,（二）身体状况 1胸痛的特点 胸壁病变：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。 带状疱疹：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。 心绞痛、AMI：胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。 胸膜炎：呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。 自发性气胸：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛。 食管病变：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。,【护理评估】,（二）身体状况 2伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。,
14、【护理评估】,（三）心理-社会状况胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。 （四）辅助检查 X线检查、心电图、心脏彩超及CT等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【护理诊断】,疼痛：胸痛 与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。,【护理目标】,病人胸痛减轻或消失。,【护理措施】,1体位 协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。 2病情观察 严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。 3心理护理 及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。,【护理措施】,4采取缓解胸痛
15、的措施 指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。 采用呼气末宽胶布（约15cm）固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。 局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。 对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。 放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。,【护理评价】,病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。,四、肺源性呼吸困难,呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,【护理评估】,(一)健康史 详细
16、询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。 有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。 有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,【护理评估】,（二）身体状况 1肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难 特点：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。 病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。,吸气性呼吸困难（三凹征）,【护理评估】,（二）身体状况 1肺源性呼吸困难 （2）呼气性呼吸困难 特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。 病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,张口呼吸,【护理评估】,（二）身体状况 1肺源性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难 特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。 病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,
