呼吸治疗技术

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1、呼吸治疗技术,呼吸与危重症医学科（西区）ICU 杨 磊 2010-9,氧疗装置的临床应用,低流量吸氧装置,Nasal cannulas（鼻导管） 氧流量1-6L/min FiO2=21+4氧流量 适用于轻度缺氧的患者,不同吸氧方法的效果对比,A 组 单侧鼻塞,大小以能塞严鼻孔为宜,插入到鼻前庭,约1cm 深 B 组 单侧鼻导管,导管插入到鼻咽部,约为鼻尖到耳垂的2/ 3 长度(离鼻孔810cm) 无呛咳 C 组 采用双孔吸氧管,插入到鼻前庭约1cm,唐志敏 黄善三 郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。,不同吸氧方法的效果对比,

2、唐志敏 黄善三 郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。,不同吸氧方法的效果对比,唐志敏 黄善三 郑丽萍，不同吸氧方法对慢性阻塞性肺疾病氧疗效果的探讨，护士进修杂志2002 年5 月第17 卷第5 期。,存在问题,吸氧氧浓度不精确 导管移位 压疮 不能满足高流量吸氧,供氧浓度：0.21-0.50 1-2L/min，FIO20.24-0.30 3-4L/min，FIO20.3-0.35 5L/min，FIO20.35%-0.50,Simple masks（简单面罩）,适用于缺氧无CO2潴留的患者,缺氧不伴有CO2潴留,Non-reb

3、reathing mask（非重复呼吸型储气囊罩）氧流量4-10L/min FiO2 0.6-1,储气囊面罩,缺氧并伴有CO2潴留,VENTURI mask 文丘里面罩,VENTURI结构,空气卷入口,喷口,Venturi 原理,氧气,高速气流,空气被卷入,高流量空氧混合气体,Venturi Mask oxygen flow to the appropriate level,Venturi面罩适用于需严格 控制的持续低浓度吸氧,气体流量,（L/min）,FiO2,简易呼吸器,简易呼吸器的组成,单向阀,安全阀,气囊/球体,储气阀,氧气连接管,储气袋,面罩,面罩固定手法,“EC”手法,紧急气道管理

4、与人工气道建立,基本气道工具-口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道 预防病人咬伤舌头,使用方法,不能完全保证气道通畅 可能使气道阻塞加重 患者清醒时难以耐受 不能防止误吸 不能保证正压通气 鼻出血 粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,基本气道工具-喉罩导气管（LMA),第一代,第二代,第三代,高级气道工具-气管内导管,级只见软腭； 级软腭也见不到,气管插管-Mallampati分级,级见咽峡弓、软 腭和悬雍垂 级见咽峡弓、软腭，悬雍垂被舌挡住,气管插管-直接喉镜（DL）评价,级能看到声带 级仅能看到部分声带 级：仅能看到会厌 级看不到会厌,病人 体位：仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰 适当镇

5、静 预充氧 知情同意 医务人员准备,用物准备 喉镜、合适型号气管内导管 压垫、导引内芯 10ml注射器、润滑剂 负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法-准备,病 人,插管者,配合2,配合1,抢救车,配合3,监护仪,配合1-协助建立人工气道 配合2-其他工作 配合3 -治疗护士,气管插管方法-人员位置,气管插管方法,检查准备情况 清除口鼻腔分泌物 喉镜直视下放置气管内导管 环状软骨压迫法 确定导管位置 妥善固定 再次确定气管插管合适位置,气管插管方法-程序,经口气管插管,气道吸引技术,气道吸引技术用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。 简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引

6、连接管。 吸痰管,气道吸引技术非人工气道,目的 吸出口鼻腔和/或上气道内分泌物或其它异物 禁忌症： 急性头面部或口鼻腔严重损伤 鼻腔梗阻 会厌炎或义膜性喉炎 喉痉挛 严重气道痉挛 难以耐受吸引刺激的严重心、肺功能衰竭,机械性损伤 鼻撕裂伤 咽穿通伤 鼻刺激/出血 气管炎 黏膜出血缺氧/低氧血症 心律失常/心跳骤停 高/低血压 呼吸停止,危险性/并发症,难以控制的咳嗽恶心/呕吐 喉痉挛 支气管收缩/痉挛 疼痛 肺不张 颅内压升高 颅内出血 脑水肿加重,Nasotracheal Suctioning2004 Revision & Update. RESPIRATORY CARE SEPTEMBER

7、 2004 VOL 49 NO 9.,程序 吸引前准备（患者、物品准备） 气道吸引 吸引后护理,人工气道吸引技术,方式 开放式吸引 密闭式吸引 方法 深度吸引 浅度吸引,吸引前准备,吸引管 成人不超过气管内导管内径的50% 儿童和婴儿50%-66%，不超过70% 吸引前给予成人患者30-60秒的100%吸氧浓度，婴儿患者给予提高原吸氧浓度的10% 负压 推荐儿童负压在80100mmHg ，成人小于150mmHg,密闭式吸引的选择,吸引过程中维持机械通气和氧供 预防肺泡萎陷。 高吸氧浓度和PEEP时。 既不增加也不减低VAP的发生危险 每日更换密闭式吸引管并不能减低VAP的发生风险，也不节省成本

8、,吸引程 序“旋转提吸”，吸引时间小于15秒/次 吸引过程中观察病人SpO2、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量 为避免气道粘膜损伤，推荐浅度吸引 每次吸引时间不要超过15秒 开放式吸引时，遵循无菌操作原则 气道内生理盐水滴注 近期研究提示吸引前滴注生理盐水可以增加VAP的发生率 不建议每次吸引前例行滴注,吸引后护理,吸引操作后应给予至少1分钟的高浓度氧， 不例行给予过度通气 有明显肺泡萎陷证据时可以尝试肺复张手法 监测患者的不良反应,需要清除气道内积聚的分泌物，有以下指征之一时： 流速-容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音 容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时

9、潮气量减少 氧合和或血气分析状况的恶化 气道内明显有分泌物 患者没有有效地自主咳嗽能力 急性呼吸窘迫 怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸 需要获取痰液标本进行化验检查时,按需吸引,减小肺的动态顺应性和功能残气量 肺不张 缺氧、低氧血症 气管和或支气管粘膜损伤 气道狭窄/气管痉挛 增加下气道细菌定植 改变颅内血流灌注和增加颅内压 高/低血压 心律失常,吸引并发症,生理盐水例行滴入相关并发症 过度咳嗽 氧合状况恶化 支气管痉挛 气管内导管内壁细菌生物膜下移至下气道 疼痛、焦虑、呼吸困难 心动过速 增加颅内压,效果评价 监测,Endotracheal Suctioning of Mechanicall

10、y Ventilated Patients With Artificial Airways 2010. Respir Care 2010;55(6):758 764.,人工气道固定,妥善固定 保持气管内导管的合适位置 过紧： 鼻粘膜、鼻翼、口唇出现红、肿或压迫性溃疡 过松：脱管 常用的固定方法 胶布固定法、绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法,弹力固定带固定,4,3,2,1,支架固定法,1,4,3,2,固定方法的选择 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定 支架固定法 ,人工气道气囊管理,气囊作用,使用哪些气囊管理技术？ MOV MLT CPM 感触法 气囊管理频次？ 24h 6-8h 12

11、h,气囊漏气试验？ 拔管时 定时测压？ 24h 6-8h 12h,人工气道气囊管理,气囊种类 低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊,人工气道管理气管插管气囊管理,Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiology 2004, 4:8,气囊管理技术 气囊压力 气囊充气量 气囊放气 气囊上滞留物清

12、除,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊压力要求 气管的毛细血管压力在2030mmHg 达22mmHg时对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流 气囊的压力不可超过2030mmHg 气囊压力测量 指触法、压力表测量法 推荐用压力表测量气囊压力,Papiya Sengupta， Daniel I Sessler，ect. Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals, and the volume required to produce an appropriate cuff pressure. BMC Anesthesiolo

13、gy 2004, 4:8 Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation. J Laryngol Otol. 2007 Sep;121(9):869-71. Epub 2007 Jan 9,气囊充气 指触法 MOV、MLT CPM方法测量压力受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响 没有研究确认CPM方法比MOV或MLT更好。,人工气道管理气管插管气囊管理,气囊放气,不推荐常规放气 定时检测气囊压力 每4-6小时 保持适当的压力水平,简易方法 气流冲击法 声门下滞

14、留物的吸引 纤维气管镜吸引,人工气道管理气囊上滞留物清除,ETT气囊与气囊上滞留物,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:18491853,Microcuff tube microthin polyurethane cuff 预防气囊上滞留物下移 实验室研究,Fluid leakage past tracheal tube cuffs:evaluation of the new Microcuff

15、 endotracheal Tube. Intensive Care Med (2003) 29:18491853,ETT气囊与气囊上滞留物,不同气囊上滞留物清除方法效果 国内外研究：SSD，在病人机械通气时间、住ICU时间、住院时间和死亡率发现没有显著性差异,仅一项Meta分析发明能降低机械通气时间2d和住ICU时间3d 可预防VAP,人工气道管理气囊上滞留物清除,可冲洗型气管内导管,人工气道管理气囊上滞留物清除,正确的口腔护理可以避免或延迟VAP的发生 每12小时口腔护理一次（推荐） 口腔冲洗 口腔擦拭,参考文献： Abidia RF. Oral Care in the Intensive

16、 Care Unit: A Review. J Contemp Dent Pract 2007 January;(8)1:076-082.,人工气道管理口腔护理,气道湿化,气道正常温湿化功能,去尘,加温,加湿,纤毛,毛细血管,粘液腺,丢失近1470J热量/天 250mL水份/天,气道正常温湿化功能,气道正常温湿化功能,inspired gases are at 2932and nearly 100% relative humidityat the carina gases are at 3234 and nearly 100% relative humidity.,湿度：空气中所含水分的多少或潮湿程度绝对湿度（AH）：每单位容积的气体所含水分的重量（mg/L）37 =22mg/L,相关概念：,饱和湿度：一定温度下每单位体积内所能容纳的最大水分含量 37 =44mg/L 相对湿度（RH）：一定温度下气体实际含水量与饱和湿度含水 量的比值,