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1、瓣膜性心脏病的外科治疗时机,广东省人民医院 广东省心血管病研究所 肖学钧,主动脉瓣狭窄（AS）,主动脉瓣狭窄程度的评估轻度 （瓣口面积1.5cm2，平均跨瓣压差 25mmHg，瓣口流速3.0m/s） 中度 （瓣口面积1.01.5cm2，平均跨瓣压差2540mmHg，瓣口流速3.04.0m/s） 重度 （瓣口面积1.0cm2，平均跨瓣压差40mmHg，瓣口流速4.0m/s）,主动脉瓣狭窄（AS）,主动脉瓣替换的适应证Class 重度AS并有症状（Level of Evidence, LOE：B） 重度AS同时行冠状动脉旁路移植（CABG）（LOE：C） 重度AS同时行主动脉手术或其他瓣膜手术（L
2、OE：C） 重度AS，左心室收缩功能减退（EF0.50）（LOE：C）,主动脉瓣狭窄（AS）,Class a中度AS同时进行CABG或主动脉手术，或其他心脏瓣膜手术,主动脉瓣狭窄（AS）,Class b 重度AS无症状病人，对运动有异常反应（如出现症状，无症状性低血压）（LOE：C） 重度无症状AS的成人病人，其病情非常可能迅速进展（年龄、钙化、冠心病），如果发生症状时进行手术，则手术可能太迟（LOE：C） 进行CABG的病人同时有轻度AS，这些病人主动脉瓣有中重度钙化，其进展可能较快（LOE：C） 非常严重的无症状AS病人（瓣口面积0.6m2，平均跨瓣压差60mmHg，瓣口流速5.0m/s）
3、，病人手术死亡率估计1.0%（LOE：C）,主动脉瓣狭窄（AS）,Class 无症状AS病人如果没有出现Class a/b推荐中所列的情况，主动脉替换对预防突然死亡是无用的（LOE：B）,主动脉瓣反流（AR）,主动脉反流程度的评估 轻度（反流1+ ，多普勒示中心反流，宽度25%LVOT，多普勒脉冲宽度0.3cm，反流量30ml/搏，反流分数30%，反流口面积0.1 cm2） 中度（反流2+ ，多普勒示反流宽度大于轻度但小于重度，多普勒脉冲宽度0.30.6cm，反流量3059ml/搏，反流分数3049%，反流口面积0.1 0.29cm2） 重度（反流34+ ，多普勒示中心反流，宽度65%LVOT
4、，多普勒脉冲宽度0.6cm，反流量60ml/搏，反流分数50%，反流口面积0.30 cm2，左心室增大）,主动脉瓣反流（AR）,主动脉瓣替换的适应证 Class 重度AR并有症状，不管左室收缩功能如何（LOE：B） 慢性重度AR无症状，休息时左心收缩功能减退（EF0.50）（LOE：B） 慢性重度AR需要进行CABG或主动脉外科或其他心脏瓣膜手术时（LOE：C）,主动脉瓣反流（AR）,Class a重度AR无症状，左心室收缩功能正常（EF0.50），但重度LV增大（EDD75mm，或ESD55mm）（LOE：B）Class b 中度AR同时行升主动脉手术（LOE：C） 中度AR同时行CABG（
5、LOE：C） 重度AR无症状，休息时左心室收缩功能正常（EF0.50），但EDD70mm或ESD50mm，或左心室进行性扩大，运动耐量下降，或运动后血流动力学出现异常（LOE：C）,主动脉瓣反流（AR）,Class 轻、中、重度AR无症状，休息时左心收缩功能正常（EF0.50），EDD70mm或ESD50mm，不适宜AVR（LOE：B）,二尖瓣狭窄（MS）,二尖瓣狭窄程度的评估轻度 （平均跨瓣压差5mmHg，肺动脉收缩压30mmHg，瓣口面积1.5 cm2） 中度 （平均跨瓣压差510mmHg，肺动脉收缩压3050mmHg，瓣口面积1.01.5 cm2） 重度 （平均跨瓣压差10mmHg，肺动
6、脉收缩压50mmHg，瓣口面积1.0 cm2）,二尖瓣狭窄（MS）,二尖瓣狭窄外科手术适应证 Class 中重MS并有症状（NYHA -级），而（1）不适宜经皮二尖瓣球囊扩张；（2）左房血栓，合并中度MR，经皮二尖瓣球囊扩张为禁忌；（3）瓣膜形态不适宜二尖瓣球囊扩张，而手术危险在可接受范围（LOE：B） 中重度MS并有症状，同时合并中重度MR，应行二尖瓣替换（MVR），除非手术时行二尖瓣成形有可能性（LOE：C）,二尖瓣狭窄（MS）,Class a重度MS及重度肺高压（肺动脉收缩压60mmHg），心功能NYHA 级，不考虑行经皮二尖瓣球囊扩张或二尖瓣成形手术的病人适宜行MVR（LOE：C）Cl
7、ass b中重度MS无症状，其在足量抗凝的情况下反复出现栓塞事件，其瓣膜形态适宜行瓣膜成形者可考虑二尖瓣成形术（LOE：C）,二尖瓣狭窄（MS）,Class 轻度MS不适宜行二尖瓣成形术（LOE：C） 进行二尖瓣成形的病人不应该行闭式交界分离术；可行直视二尖瓣交界分离（LOE：C）,二尖瓣反流（MR）,二尖瓣反流程度的评估轻度（反流1+ ，少量、中心性反流，4 cm2或20%左房 面积，多普勒脉冲宽度0.3cm，反流量 30ml/搏，反流分数30%，反流口面积0.2 cm2） 中度（反流2+ ，反流征象大于轻度但小于重度，多普勒脉冲宽度0.30.69cm，反流量3059ml/搏，反流分数304
8、9%，反流口面积0.2 0.39cm2） 重度（反流34+ ，反流面积40%左房面积，多普勒脉冲宽度0.7cm，反流量60ml/搏，反流分数 50%，反流口面积0.4 cm2）,二尖瓣反流（MR）,二尖瓣反流外科手术适应证 Class 急性重度MR并有症状（LOE：B） 慢性重度MR，或尚无严重左心室功能减退，但心功能NYHA为、或级（严重左心室功能减退是指射血分数（EF）0.30）和/或左心室收缩末直径55mm（LOE：B） 慢性重度MR无症状，轻中度左心室功能减退，EF/ 0.30-0.60，和/或左心室收缩末直径40mm（LOE：B） 大多数慢性重度MR需要外科手术者，首先推荐MV成形而
9、不是MV替换，病人应到有成形经验的外科中心手术（LOE：C）,二尖瓣反流（MR）,Class a 慢性重度MR无症状，左心功能储备较好（EF0.60，左心室收缩末直径40mm）者应到有经验的外科中心行二尖瓣成形，其成功率90%（LOE：B） 慢性重度MR无症状，左心功能储备较好，新发的房颤（LOE：C） 慢性重度MR无症状，左心功能储备较好，肺动脉高压（肺动脉收缩压休息时50mmHg，运动时大于60mmHg）（LOE：C） 原发性二尖瓣装置异常造成的慢性重度MR，心功能NYHA -级，左心功能严重减退（EF0.30和/或左心室收缩末直径55mm），这些病人行二尖瓣成形是非常合适的（LOE：C）
10、,二尖瓣反流（MR）,Class b由于严重左心室功能减退（EF0.30）造成的继发性慢性重度MR，尽管对心衰进行了优化治疗，包括双心室起搏，但心功能仍为NYHA -级，这些病人可考虑行二尖瓣成形（LOE：C）,二尖瓣反流（MR）,Class MR无症状，左心功能储备较好（EF0.60，左心室收缩末径40mm）者不适应行二尖瓣外科手术，其成形的益处很难确定（LOE：C）,三尖瓣病变,三尖瓣病变程度的评估重度三尖瓣狭窄：瓣口面积1.0cm2 重度三尖瓣反流（TR）：多普勒脉冲宽度0.7，肝静脉收缩血流倒流,三尖瓣病变,三尖瓣病变的外科处理Class 二尖瓣病变合并重度TR，需要行二尖瓣外科手术者
11、适宜三尖瓣成形术（LOE：B）Class a 原发性重度TR并有症状适宜三尖瓣替换术或成形（LOE：C） 继发于三尖瓣叶病变或异常的重度TR，如不能行瓣环环缩或成形者适宜行三尖瓣替换（LOE：C）,三尖瓣病变,Class b 对重度以下的TR，合并肺动脉高压或三尖瓣环扩张者，在进行二尖瓣手术时可考虑行三尖瓣瓣环环缩术（LOE：C） Class TR无症状，其肺动脉收缩压60mmHg，二尖瓣正常者不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C） 轻度原发性TR不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C）,感染性心内膜炎,自然瓣膜性心内膜炎的外科处理Class 急性感染性心内膜炎合并瓣膜狭窄或关闭不全引起心力
12、衰竭者（LOE：B） 急性感染性心内膜炎合并AR或MR，同时左心室舒张末压或左房压升高（如：二尖瓣过早关闭并有AR，多普勒连续波有迅速的MR征（波切断征），或中重度肺高压）（LOE：B）,感染性心内膜炎,由霉菌或其他高耐药菌引起的感染性心内膜炎（LOE：B） 感染性心内膜炎并发心脏传导阻滞，瓣环或主动脉脓肿，或毁损性、穿透性病变（如：乏氏窦右房、右室或左房瘘道；主动脉瓣心内膜炎并二尖瓣叶穿孔或感染性瓣环纤维性变）（LOE：B）,感染性心内膜炎,Class a感染性心内膜炎合并反复栓塞，尽管合理抗菌素治疗仍持续存在赘生物（LOE：C） Class b感染性心内膜炎合并飘动的赘生物，其大小 10m
13、m ，不管是否有过栓塞（LOE：C）,感染性心内膜炎,人工瓣膜性心内膜炎的外科处理 Class 人工瓣膜感染性心内膜炎应咨询心脏外科医生（LOE：C） 人工瓣膜感染性心内膜炎合并心力衰竭（LOE：B） 人工瓣膜感染性心内膜炎，荧光技术或超声心动图证实有人工瓣膜裂开（LOE：B） 人工瓣膜感染性心内膜炎，并有人工瓣膜梗阻或反流加重（LOE：C） 人工瓣膜感染性心内膜炎，有并发症，如：脓肿形成（LOE：C）,感染性心内膜炎,人工瓣膜性心内膜炎的外科处理Class a 人工瓣膜感染性心内膜炎，尽管行合理化抗生素治疗，仍持续存在菌血症或反复发生栓塞（LOE：C） 人工瓣膜感染性心内膜炎存在感染复发（L
14、OE：C） Class 人工瓣膜感染性心内膜为第一次感染引起，且感染菌对药物敏感者不适宜常规外科手术（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣狭窄（AS）,青少年无症状AS的评估Class 青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），建议每年进行ECG检查。如平均压差30mmHg或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），建议每2年行ECG检查（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣狭窄（AS）,青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5 m/s（峰值压差50mmHg），建议
15、每年行多普勒超声检查。如平均压差30mmHg或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg，建议每2年行多普勒超声检查（LOE：C） 青少年无症状病人如果多普勒超声的结果对AS的严重程度评估有疑问，或临床与无创检查对AS的严重程度评估出现不一致时，心导管评估AS的程度是有效的方法（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣狭窄（AS）,青少年AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），运动后出现心绞痛，晕厥或呼吸困难症状者，适应心导管检查（LOE：C）青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差5
16、0mmHg），如休息时心前区导联出现T波倒置情况适应心导管检查（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣狭窄（AS）,Class a青少年AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），如病人喜欢运动，或临床表现与多普勒超声结果不一致，可行阶梯运动试验（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理 主动脉瓣狭窄（AS）,青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均压差40mmHg，或峰值流速4m/s（峰值压差64mmHg），心导管检查是评估AS的有效诊断方法（LOE：C）青少年AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），如病人喜欢运动，或妊娠，或出现临床表现与多普勒超声结果不一致，心导管检查是评估AS的有效诊断方法（LOE：C）,
